Fluor et prévention de la carie dentaire

L'intérêt de la prescription systématique en fluor dans la prévention de la carie dentaire chez le nourrisson et la femme enceinte fait l'objet de nombreux débats. En particulier, des recommandations en vigueur aux Etats-Unis et au Canada mettent en garde à l'égard du risque de fluorose dentaire et préconisent de ne débuter la supplémentation fluorée qu'à partir de l'âge de 6 mois. Il a été indiqué que le ministère belge de la santé envisageait de retirer du marché certains produits fluorés, les médicaments au fluor sur prescription médicale ne seraient pas visés.

La fluorose dentaire est due à un surdosage en fluor pendant plusieurs mois ou années survenant lors de la période de minéralisation des dents. Cette période débute dès le troisième mois de vie in utero et se termine vers 12 ans environ. La fluorose se caractérise par un aspect tacheté de l'émail dentaire. Les apports en fluor proviennent de quelques aliments (sel de table essentiellement), l'eau (de distribution ou embouteillée) et les médicaments (comprimés, gouttes, dentifrices).

En 2000, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a mis en place un groupe d'experts pour réévaluer l'intérêt de la prescription fluorée dans la prévention de la carie chez le nourrisson et chez la femme enceinte, et examiner les différentes stratégies thérapeutiques développées dans d'autres pays. L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) a été également associée à cette réflexion.

L'Afssaps attire l'attention sur la nécessité de maîtriser les apports fluorés pour la prévention de la carie dentaire de la naissance jusqu'à 12 ans.

A cette fin, afin d'éviter la fluorose dentaire, les médecins et les chirurgiens-dentistes doivent établir un bilan personnalisé des apports (eaux de distribution et embouteillées, sel fluoré, médicaments sous forme de comprimés, de gouttes, de gommes à mâcher ou de dentifrice) avant toute prescription

- la dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/jour sans dépasser 1 mg/j, tous apports fluorés confondus. Dans les régions où l'eau de distribution contient plus de 0,3 mg/l de fluor, aucune supplémentation n'est nécessaire,

- chez le nourrisson et l'enfant en bas âge de 0 à 2 ans : en l'absence d'autres sources d'apport en fluor représentées par les eaux de boisson ou de préparation des biberons, la prescription de fluor sous forme de gouttes ou de comprimés est systématique. Pour la préparation des biberons, il faut utiliser de l'eau non fluorée ou à très faible teneur en fluor (inférieure ou égale à 0.3 mg/l en cas de supplémentation),

- chez l'enfant de 2 à 6 ans, il faut moduler la prescription en fonction des habitudes familiales d'alimentation et d'hygiène. Le fluor peut être apporté par l'eau de boisson, le sel de table fluoré (concentration maximale de 250 mg de fluor/kg) et les dentifrices. Les enfants de moins de 6 ans doivent utiliser des dentifrices de concentration inférieure ou égale à 45 mg de fluor/100g : la quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d'un pois et les enfants doivent bien se rincer la bouche et recracher le dentifrice,

- chez l'enfant de 6 à 12 ans, le fluor peut être uniquement apporté par l'eau et le sel fluoré. Les dentifrices dosés à plus de 150 mg de fluor /100g peuvent être utilisés.

- chez la femme enceinte, la supplémentation en fluor pendant la grossesse n'apporte aucun bénéfice chez l'enfant pour sa dentition provisoire et définitive.

Ces recommandations ont été intégrées, en mars 2002, à la notice et au résumé des caractéristiques de l'ensemble des médicaments contenant du fluor.

L'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa) a, quant à elle, formulé des recommandations(1) concernant la teneur en fluor des eaux minérales naturelles selon leur consommation. Ainsi, pour le nourrisson et l'enfant, il peut être consommé sans restriction une eau minérale naturelle présentant une teneur inférieure à 0,5 mg/L de fluor lorsqu'il n'y a pas de supplémentation médicamenteuse et inférieure à 0,3 mg/L s'il y a supplémentation médicamenteuse associée.

Pour l'adulte, une valeur de référence de 3 mg/L de fluor a été proposée.

Ces valeurs se fondent sur les limites de sécurité définies dans les Apports Nutritionnels Conseillés 2001 (0,4 mg/jour pour les nourrissons et 4 mg/jour pour les adultes) et sur les données de consommation de l'eau. L'Afssa attirait en outre l'attention sur la nécessité d'une information du consommateur par un étiquetage approprié.

Par ailleurs, l'Afssa a rendu en janvier 2001 un avis(2) sur une gomme à mâcher édulcorée contenant du fluorure de sodium destinée aux enfants de plus de 6 ans et aux adultes, en recommandant également une information du consommateur par un étiquetage approprié sur les risques de fluorose en cas de consommation journalière excessive de fluor (due à une multiplication des prises de dragées ou à d'autres apports en fluor, notamment par l'eau)

Liste des spécialités pharmaceutiques contenant du fluor et utlisées dans la prévention de la carie dentaire

(1) Avis du 10 juillet 2001 complétant l'avis du 21 mars 2001 relatif à la proposition de valeurs limites pour certains constituants des eaux minérales naturelles

(2) Avis du 17 janvier 2001 relatif à l'évaluation de l'emploi de fluorures de sodium dans une gomme à mâcher édulcorée