Diagnostic des infections tuberculeuses : avis favorable de la HAS pour le test de détection de la production d'interféron gamma

La tuberculose est la première cause de mortalité infectieuse dans le monde. En France, elle reste un problème de santé publique. La HAS a évalué les tests de détection de la production d'interférong dans le diagnostic des infections tuberculeuses. Elle a émis un avis favorable à l'inscription de ces tests sur la liste des actes de biologie médicale remboursés par l'Assurance maladie, en remplacement de l'intradermoréaction (IDR) dans la stratégie diagnostique pour des indications précises.

La tuberculose représente la première cause de mortalité infectieuse dans le monde (près de 3 millions de décès). C'est une infection mycobactérienne chronique liée, dans la majorité des cas, à M. tuberculosis . Environ 10 % des cas d'infections latentes (stade où les bacilles peuvent rester vivants sous forme latente dans l'organisme) mènent à une tuberculose active ou tuberculose-maladie. Celle-ci peut prendre la forme d'une tuberculose pulmonaire (3/4 des malades) ou d'une tuberculose extrapulmonaire (1/4 des malades).

Le seul test diagnostique d'infection latente actuellement disponible est l'intradermoréaction à la tuberculine (IDR). La limite principale de ce test cutané, réside dans son résultat positif chez les personnes vaccinées par le bacille de Calmette et Guérin (BCG). Or, en France, la quasi-totalité des personnes sont vaccinées par le BCG. Une IDR positive est donc difficile voire impossible à interpréter chez les personnes qui ont reçu le BCG.

Le travail réalisé par la HAS à la demande de la Direction générale de la santé a permis d'évaluer des nouveaux tests, basés sur la détection de la production d'interféron gamma, pour le diagnostic des infections tuberculeuses. Il s'agit de tests in vitro dans lesquels les lymphocytes T, récupérés par prélèvement veineux, sont mis en présence d'antigènes spécifiques de la mycobactérie. En cas d'infection, les lymphocytes T spécifiques de M. tuberculosis sécrètent de l'interféron gamma révélé par ces nouveaux tests. Contrairement à l'IDR, les résultats de ces tests ne sont pas modifiés dans le cas des personnes vaccinées par le BCG.

S'appuyant sur l'analyse critique de la littérature et l'avis des experts, en ayant notamment pris en compte les limites de l'IDR, la HAS a estimé que les tests de détection de l'interféron gamma présentent une utilité clinique dans quatre indications :

• diagnostic de tuberculose infection latente uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ;
• lors de leur embauche, pour les professionnels de santé ou les personnes travaillant dans des services à risques dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l'IDR ;
• aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie ;
• avant la mise en route d'un traitement anti-TNF alpha dans les mêmes conditions que les recommandations de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

De façon pratique dans la stratégie diagnostique, ce test trouve sa place en remplacement de l'IDR, pour ces quatre indications. S'il est positif, sous réserve des autres éléments disponibles, il pourra mener à la mise en route d'un traitement anti-tuberculeux. La HAS a émis un avis favorable quant à l'inscription de ces tests à la Nomenclature des actes de biologie médicale (NABM), liste des actes de biologie médicale remboursés par l'Assurance maladie, sous réserve d'un recueil obligatoire de données supplémentaires. Ce test sera à réévaluer dans deux ans.

Le rapport d'évaluation a été validé par la HAS en décembre 2006 puis transmis à l'UNCAM afin de servir de base scientifique pour la décision de remboursement.

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