Evaluation nationale de la prise en charge thérapeutique des expositions au VIH : impact des recommandations d’avril 2003

En 1998, les recommandations françaises en matière de prophylaxie antirétrovirale après exposition professionnelle au VIH chez le personnel de santé ont été étendues aux rapports sexuels, aux partages de matériel d’injection chez les usagers de drogues et aux expositions « autres », telles que piqûres par seringue abandonnée, contacts cutanés sanguins ou morsures lors de bagarres.

 L’association de 3 antirétroviraux (trithérapie) pendant 4 semaines était préconisée [1]. En avril 2003, les recommandations ont été révisées sur deux points principaux [2] : -limitation des prescriptions lors d’expositions à une source de statut sérologique VIH inconnu (chez le personnel de santé et lors d’expositions « autres ») ; -actualisation des associations thérapeutiques à prescrire : les associations de 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (IN) avec du nelfinavir ou du ritonavir/lopinavir ont été recommandées, tandis que l’usage de l’abacavir, de l’indinavir, des inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INN) et de l’association stavudine/didanosine a été déconseillé. Entre juillet 1999 et décembre 2003, la prise en charge thérapeutique des personnes exposées au VIH a fait l’objet d’une évaluation nationale, coordonnée par l’Institut de veille sanitaire (InVS) dans le but de décrire les caractéristiques socio¬démographiques des personnes consultant après une exposition au VIH, d’analyser le type de prophylaxie prescrite, d’en estimer la toxicité et d’en évaluer l’efficience par le suivi sérologique des personnes exposées. Cet article présente les principaux résultats de cette évaluation menée pendant plus de 4 ans1 et analyse l’impact des recommandations d’avril 2003 sur les prescriptions médicales.

MéTHODES

L’évaluation nationale de la prophylaxie post-exposition au VIH était basée sur un réseau d’hôpitaux volontaires (une centaine). Les données étaient recueillies sur trois questionnaires autocopiants, l’un pour la prise en charge initiale, le second pour la consultation de fin de traitement (suivi thérapeutique) et le dernier pour le suivi sérologique pendant 3 ou 6 mois. Ces questionnaires étaient complétés par les urgentistes, les médecins référents pour le VIH et/ou les médecins du travail. Après accord de la personne exposée, était incluse toute exposition récente ( 7jours) ayant eu lieu au contact d’une personne source (ou d’une source) de statut sérologique VIH positif ou inconnu. Etaient exclues les expositions à une source identifiée comme VIH négative. Afin d’étudier les tendances en matière de prescriptions et notamment l’impact des recommandations d’avril 2003, les données ont été regroupées en 6 périodes de huit mois chacune : de la période 1 (janvier-ao ût 2000) à la période 6 (mai-décembre 2003). Les expositions ont été classées en fonction de l’importance du risque de transmission du VIH en expositions d’importance minime, intermédiaire et élevée2.

RéSULTATS

Caractéristiques des expositions

De janvier 2000 à décembre 2003, 14 273 expositions au contact d’une source de statut VIH positif ou inconnu ont été déclarées (tableau 1).

Les rapports hétérosexuels représentaient 64 % des expositions sexuelles et les rapports homosexuels, 36 %. Les expositions sexuelles étaient dans une proportion similaire d’importance élevée ou intermédiaire, seules 12 % d’entre elles étaient minimes. Le statut VIH du partenaire source était inconnu dans 77 % des cas. Le délai médian de consultation après exposition était de 16 heures et n’a pas varié au cours du temps.

Chez le personnel de santé, la proportion d’expositions d’impor-tance élevée était de 13 %, la majorité étant d’importance minime. Le statut sérologique de la source était positif dans 29 % des cas.

Les expositions « autres » étaient pour moitié des expositions professionnelles survenues chez des policiers, des femmes de ménage, des éboueurs... Il s’agissait essentiellement d’expositions minimes à une source de statut VIH inconnu.

Prescription d’une prophylaxie antirétrovirale

Taux de prescription

Une prophylaxie antirétrovirale a été prescrite après 9 143 expo¬sitions, soit 64 % des expositions déclarées. Le pourcentage de personnes traitées variait en fonction du type d’exposition : 85 % après exposition sexuelle, 77 % après partage de matériel d’injection, 44 % après exposition « autre » et 35 % après exposition professionnelle chez un personnel de santé.

Ces pourcentages ont varié au cours du temps et selon le statut

VIH de la source, en particulier lorsqu’il était inconnu (figure 1). Chez les personnels de santé exposés à une source de statut VIH inconnu, le taux de prescription a augmenté significativement jusqu’à la période 4 (janvier-ao ût 2002), puis a diminué sur les 2 dernières périodes, la proportion d’expositions d’importance élevée n’ayant diminué que sur la période 6.

Le taux de prescription après exposition sexuelle avec un partenaire de statut inconnu a augmenté au cours du temps, y compris sur la période 6, alors que l’importance de l’exposition restait inchangée sur les 3 dernières périodes.

Le taux de prescription après exposition « autre » est resté stable sur les 4 premières périodes, puis a diminué de façon signifi­cative alors que l’importance des expositions était identique.

Type d’association prescrite

Les bithérapies ont été de moins en moins prescrites depuis 2000 passant de 15 % des prophylaxies (période 1) à 3 % sur la dernière période (tableau 2). La prescription d’une trithérapie avec nelfinavir était la plus fréquente sur toutes les périodes. Les autres trithérapies (avec indinavir, un INN ou 3 IN) étaient devenues exceptionnelles après les recommandations d’avril 2003. Les quadrithérapies associant le ritonavir comme booster d’un autre inhibiteur de protéase (IP) ont augmenté au cours du temps, notamment sur la dernière période.

Tolérance de la prophylaxie

L’évaluation en fin de traitement était disponible pour

3 863 personnes, soit 42 % des personnes traitées (tableau 3). Globalement, des symptômes d’intolérance ayant entraîné l’interruption des activités quotidiennes ont été observés dans 10 % des cas et des anomalies biologiques dans 6 %. Ces pour­centages variaient en fonction du type d’association prescrite. Les effets secondaires étaient plus fréquents lors des prescrip­tions de quadrithérapies associant ritonavir et un autre IP.

Suivi sérologique

Globalement, un suivi sérologique pour le VIH à 3-6 mois était

disponible pour 22 % des personnes exposées. Cinq séroconversions après expositions sexuelles traitées ont été rapportées. Trois n’étaient pas en faveur d’échecs de la prophylaxie, en raison soit d’une prise en charge initiale tardive, soit de prises de risque ultérieures. Deux étaient des échecs possibles, sans pouvoir disposer d’arguments virologiques, s’agissant de partenaires occasionnels de statut inconnu.

DISCUSSION

L’évaluation de la prophylaxie post-exposition avait été l’une des conditions de l’Agence du médicament, en 1998, pour donner un avis favorable à l’utilisation des antirétroviraux dans cette indication hors AMM (Autorisation de mise sur le marché). L’évaluation a pu répondre aux trois objectifs principaux définis en 1999, qui étaient de décrire la population fréquentant le dispositif, les pratiques de prescription des médecins et les effets secondaires des traitements.

Ainsi, peu d’usagers de drogues ont recours au dispositif et les délais de consultation après exposition sexuelle sont trop longs pour prétendre à une efficacité optimale de la prophylaxie.

L’évaluation a aussi montré que les prescriptions étaient nombreuses après exposition sexuelle et « autre » à une source de statut VIH inconnu. Ce constat a partiellement été utilisé dans le cadre de l’élaboration des recommandations d’avril 2003.

Concernant la toxicité, aucun effet secondaire grave n’a été déclaré dans le cadre de l’évaluation et le taux d’effets secondaires rapportés paraît acceptable.

Les données de l’évaluation suggèrent un réel impact des dernières recommandations sur le type de prophylaxie prescrite. En effet, une augmentation marquée des prescriptions de quadrithérapies avec ritonavir/IP et une quasi disparition des trithérapies associant 3 inhibiteurs nucléosidiques sont notamment observées depuis mai 2003, avec, néanmoins, toujours une anticipation de la part des cliniciens.

Par rapport à l’usage recommandé de quadrithérapies associant ritonavir/IP, les effets secondaires sont fréquents et le taux d’interruption prématurée non négligeable, ce choix mériterait donc d’être reconsidéré dans cette indication.

L’impact des recommandations d’avril 2003 qui visaient aussi à limiter les prescriptions après exposition à une source de statut VIH inconnu est plus nuancé.

Après exposition « autre », l’impact est net, mais avait déjà été anticipé par les cliniciens. Néanmoins, le taux de prescription était encore de 30 % en 2003 pour des expositions, le plus souvent, à faible risque de transmission du VIH.

Chez le personnel de santé, l’impact est moins net, dans la mesure où les prescriptions étaient rationnelles, tenant compte toujours de l’importance de l’exposition et du statut sérologique de la source [3].

Malgré les recommandations, le taux de prescription après exposition sexuelle continue d’augmenter, alors que le statut VIH du partenaire reste le plus souvent inconnu. Les recomman­dations n’ont sans doute pas été suffisamment restrictives dans cette indication pour aider les cliniciens dans la décision de ne pas prescrire.

CONCLUSION

L’évaluation nationale ayant répondu à ses principaux objectifs et contribué à l’élaboration des recommandations d’avril 2003, il a été décidé de l’arrêter fin décembre 2003 et de recentrer le dispositif sur le suivi des données de tolérance de la prophylaxie, dans le cadre du système de pharmacovigilance de l’Afssaps.

1 Le bilan détaillé de cette évaluation fera l’objet d’un rapport complet.

2 Minime : piq ûre superficielle après geste en intra-musculaire, sous-cutané ou avec aiguille à suture ; projection de sang sur peau/muqueuse ; morsure ; rapport sexuel oral ; piq ûre superficielle avec seringue abandonnée. Intermédiaire : piq ûre superficielle après geste en intra-veineux ou intra-artériel ; piq ûre profonde ou modérée après geste en intra-

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