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Imagerie des traumatismes rachidiens : du bilan à la prise en charge

illustrationLes traumatismes du rachis sont des pathologies graves car ils peuvent être responsables de lésions neurologiques susceptibles d’engager le pronostic vital et le pronostic fonctionnel chez des sujets le plus souvent jeunes. Les accidents de la voie publique sont en effet la première cause de ces traumatismes à haute énergie. Les équipes de radiologie interviennent à plusieurs niveaux, lors du diagnostic positif et pour l’évaluation des critères de gravité, mais également dans la prise en charge thérapeutique, quand un geste de vertébroplastie est indiqué.

Le pronostic des lésions rachidiennes est lié aux atteintes neurologiques. Les atteintes médullaires sont la conséquence d’une compression, d’une section ou d’une contusion du cordon médullaire. Les atteintes radiculaires sont liées à l’avulsion (arrachement) d’une racine nerveuse par traction lors du traumatisme. L’évaluation neurologique du patient repose sur des scores cliniques, comme la classification ASIA.

 

Choix des examens complémentaires
Le choix des examens complémentaires pour l’exploration des traumatismes rachidiens repose à la fois
sur la cinétique du traumatisme et sur l’évaluation clinique.

Pour les traumatismes du rachis cervical, nous disposons de règles de prescription cliniques des radiographies standard, comme les critères NEXUS et les Canadian C-Spine rules. Lorsque ces critères sont validés, la réalisation de radiographies standard est indiquée en première intention. Trois incidences mininum sont nécessaires : face, profil et odontoïde (région anatomique comprenant l’articulation occipito-cervicale et les 2 premières vertèbres cervicales C1 et C2) bouche ouverte. La sensibilité des radiographies est inférieure à celle du scanner ; une radiographie normale n’exclut pas une lésion. Lorsque le patient est considéré comme à haut risque, le scanner doit être réalisé en première intention : c’est l’examen le plus performant pour diagnostiquer des lésions osseuses. L’IRM complète le bilan dès lors qu’il existe un déficit neurologique.

Pour les traumatismes du rachis thoraco-lombaire, il n’existe pas de règles de prescription cliniques validées. Les indications de l’imagerie reposent sur l’examen clinique et la cinétique du traumatisme. L’analyse des radiographies standard est plus difficile au niveau lombaire qu’à l’étage cervical. C’est pourquoi, le scanner est réalisé d’emblée en cas de traumatisme à haute cinétique. Comme pour les traumatismes cervicaux, la présence d’un déficit neurologique impose la réalisation d’une IRM.

 

Apprécier l’instabilité des lésions

Le bilan lésionnel recherche des signes d’instabilité vertébrale en appréciant le siège des lésions sur chaque segment vertébral. Selon les critères de Denis, l’atteinte du segment vertébral moyen est responsable d’une instabilité. Les lésions instables sont à haut risque de complications neurologiques.


La prise en charge des traumatismes rachidiens

Tout déficit neurologique impose une prise en charge chirurgicale en urgence.
Pour les traumatismes rachidiens sans déficit neurologique, les modalités thérapeutiques dépendent de la stabilité des lésions. Elles reposent sur des traitements orthopédiques, chirurgicaux ou de radiologie interventionnelle.
Les techniques de radiologie interventionnelle utilisent la cimentoplastie et les techniques de réexpansion vertébrales. Elles sont indiquées pour les fractures vertébrales thoraco-lombaires en l’absence de déficit neurologique si les lésions sont stables (lésions de types A1 et A2 de la classification des traumatismes thoraco-lombaires de Magerl). Des ostéosynthèses percutanées sous contrôle scopique ou tomodensitométrique, par exemple la réalisation d’une arthrodèse (fixation de l’articulation) postérieure, sont réalisées dans certaines équipes par des duo composés d’un radiologue et d’un chirurgien.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de consensus sur les indications de ces techniques interventionnelles. Dans tous les cas, les traumatismes rachidiens reposent sur une prise en charge multidisciplinaire.

 

Les techniques interventionnelles
La cimentoplastie ou vertébroplastie qui consiste à injecter sous contrôle radioscopique ou par scanner un ciment biocompatible au sein de la vertèbre pour la consolider, est une technique mini invasive qui a un effet antalgique fort. Elle permet un lever précoce et ainsi une réduction de la durée de l’hospitalisation. Le risque principal est l’extravasation de ciment qui est rarement symptomatique. Les techniques de réexpansion (c’est-à-dire la mise en place d’un implant vertébral) diminuent le risque de fuite de ciment et permettent de réduire la cyphose vertébrale. Elles ne peuvent être réalisées que dans les 15 premiers jours après le traumatisme alors que la cimentoplastie peut l’être à distance.
Ces techniques interventionnelles sont pratiquées sous guidage scopique ou sous scanner dans des
conditions d’aseptie chirurgicale, sous anesthésie locale dans la plupart des cas.

 

Références
Costa F, Ortolina A, Cardia A, Sassi M, De Santis A, Borroni M, et al. Efficacy of treatment with percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty for traumatic fracture of thoracolumbar junction. J Neurosurg Sci. 2009 mars;53(1):13-7.
Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine. 1983 déc;8(8):817-31.
Dosch JC, Moser T, Dupuis MG, Dietemann JL. [How to read radiography of the traumatic
spine?]. J Radiol. 2007 mai;88(5 Pt 2):802-16.
Dosch J, Moser T, Dietemann J. [Imaging of acute spinal injury]. J Radiol. 2010 sept;91(9
Pt 2):998-1009.
Hoffman JR, Wolfson AB, Todd K, Mower WR. Selective cervical spine radiography in blunt trauma: methodology of the National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS). Ann Emerg Med. 1998 oct;32(4):461-9.
Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine. 2006 août 1;31(17):1983-2001. Inaba K, DuBose JJ, Barmparas G, Barbarino R, Reddy S, Talving P, et al. Clinical
examination is insufficient to rule out thoracolumbar spine injuries. J Trauma. 2011 janv;70(1):174-9.
Leucht P, Fischer K, Muhr G, Mueller EJ. Epidemiology of traumatic spine fractures. Injury. 2009 févr;40(2):166-72.
Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J. 1994;3(4):184-201.
Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL, Clement CM, Lesiuk H, De Maio VJ, et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA. 2001 oct 17;286(15):1841-8.
Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. The Canadian C- spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N. Engl. J. Med.
2003 déc 25;349(26):2510-8.

 

D’après la présentation du Dr Marie Faruch Bilfeld, service de radiologie, CHU de Toulouse

 

Source : dossier de presse JFR 2014

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