Déficit hospitalier 2024 : l'IGAS pointe le sous-financement de l’État et l’effet ciseau des tarifs
À retenir (lecture rapide)
- Le déficit 2024 des hôpitaux publics est estimé à -2,7 à -2,9 Md€, niveau inédit depuis le milieu des années 2000.[1]
- L’IGAS estime que des sous-compensations (mesures salariales, GVT, internes) expliquent 1,7 Md€ de dégradation 2020–2024 (hors inflation).[4]
- L’IGAS–IGF décrit une crise « d’une gravité inédite » et une combinaison de facteurs exogènes et endogènes.[3]
- La politique tarifaire nourrit un effet ciseau : recettes contraintes, coûts toujours dynamiques, et tension accrue sur les dotations.[8][9]
Un déficit record qui fragilise l’investissement et la trésorerie
La statistique publique fixe le décor : la DREES situe le résultat net 2024 des hôpitaux publics entre -2,7 et -2,9 Md€, soit 2,5 % des recettes, après -2,4 Md€ en 2023.[1] L’organisme précise qu’il s’agit d’estimations provisoires, fondées sur des comptes non définitifs transmis à la DGFiP.[1]
Ce déficit n’est pas seulement un indicateur macroéconomique. Sur le terrain, il se traduit par une tension de trésorerie et une contraction de l’autofinancement, au moment même où les besoins de modernisation et de rénovation s’accumulent, comme le décrit l’enquête relayée dans l’étau budgétaire de l’hôpital public breton.[10]
Sous-compensation : les chiffres qui manquent à l’appel
Trois postes chiffrés par l’IGAS : 457 M€, 1 104 M€, 137 M€
Dans son rapport consacré à la compensation des revalorisations salariales et de l’inflation sur 2020–2024, l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) décrit une séquence où les établissements ont absorbé des chocs de charges sans bénéficier d’une couverture systématiquement calibrée au plus près.[2]
La notice de synthèse publiée par Vie-publique reprend un chiffrage central :
« Au total, le rapport estime que les travaux réalisés permettent d’expliquer à hauteur de 1,7 Md€ la dégradation des comptes des EPS entre 2020 et 2024 hors impact de l’inflation : 457 M€ sur la sous-estimation des mesures salariales, 1 104 M€ sur le sous-financement du GVT, 137 M€ correspondant à la non-revalorisation du forfait de rémunération des internes. »[4]
Le propos est déterminant pour la lecture de 2024 : une partie du déficit se recompose au fil des exercices, non parce que les établissements auraient brutalement « décroché » sur leurs pratiques, mais parce que la dynamique des charges, notamment salariales, a été plus rapide que l’ajustement des recettes.
GVT : le glissement vieillissement-technicité, un moteur discret de la masse salariale
Le GVT (glissement vieillissement-technicité) correspond à l’évolution mécanique de la masse salariale, liée aux progressions de carrière et à l’ancienneté. L’IGAS l’isole comme poste majeur de sous-financement sur la période, à hauteur de 1 104 M€ dans la synthèse.[4]
En creux, l’enjeu n’est pas de nier l’existence de marges d’optimisation, mais de constater que le déficit s’enracine aussi dans des mécanismes budgétaires et statutaires qui s’imposent aux établissements.
L’effet ciseau des tarifs : recettes contraintes, coûts dynamiques
Les inspections ne se limitent pas à la photographie des compensations. Elles s’inscrivent dans un débat plus large, où la politique tarifaire agit comme une contrainte structurelle. C’est là que l’effet ciseau s’installe : des recettes indexées sur des tarifs qui progressent faiblement — voire se figent — tandis que les coûts (masse salariale, énergie, achats, recours à l’intérim) continuent d’évoluer.
Cet effet est décrit, côté financement, à travers les tarifs des hôpitaux 2024 et la conflictualité public-privé, puis, plus récemment, à travers le resserrement annoncé des tarifs hospitaliers 2026 et le bras de fer autour du gel et des dotations.[8][9]
Dans ce contexte, le cadrage budgétaire global, à travers l’ONDAM 2026 et ses effets réels une fois les charges intégrées, devient un déterminant immédiat de la trajectoire hospitalière, y compris lorsque l’enveloppe affichée progresse en valeur nominale.[11]
Les inspections nuancent : une combinaison de facteurs exogènes et endogènes
Le rapport conjoint IGAS–IGF élargit l’analyse et acte d’emblée une situation « d’une gravité inédite » ; il rappelle que le déficit hospitalier est « estimé à -2,9 Md€ en 2024 » et conclut :
« Ce creusement exceptionnel des déficits des hôpitaux publics résulte d’une combinaison de facteurs exogènes et endogènes. »[3]
Revalorisations salariales : un choc massif, une couverture partielle
Sur 2019–2023, le rapport souligne que :
« La progression de la masse salariale ( 13,3 Md€, soit 6,3 % par an) résulte à 85 % des mesures de revalorisation salariale »[3]
Il ajoute que ces mesures « n’ont été que partiellement couvertes », ce qui « a incontestablement contribué à la dégradation du déficit hospitalier ».[3]
Productivité et parts de marché : une activité moins dynamique dans le public
Le rapport pointe aussi des signaux internes défavorables depuis la crise sanitaire, avec une érosion de parts de marché en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) et un recul d’indicateurs de productivité médicale, tels que la baisse du nombre de séjours MCO par médecin sénior entre 2019 et 2023 dans la synthèse.[3] Cette dimension explique pourquoi le débat ne se résume pas à une opposition entre « financement » et « gestion ».
Efficience : un gisement réel, mais plafonné selon l’IGAS–IGF
Le rapport IGAS–IGF assume une idée peu compatible avec les slogans : des gains existent, mais leur ampleur est bornée. Il avance ainsi :
« le potentiel d’économies lié aux mesures d’efficience interne ne peut durablement dépasser au mieux 1 Md€ par an »[3]
Dans une année où le déficit approche 3 Md€, ce plafond donne une clé de lecture : l’efficience peut contribuer, mais ne peut absorber, à elle seule, l’écart si les déterminants exogènes persistent.
L’enjeu est d’autant plus sensible que les établissements les plus exposés sont souvent ceux dont la marge d’autofinancement est déjà entamée. Les CHU ont ainsi alerté sur une dégradation rapide : le déficit des CHU triplé entre 2022 et 2023, avec une capacité d’autofinancement décrite comme fortement amputée.[12]
Vers un pilotage territorial plus intégré, sans réduire le débat à la « mauvaise gestion »
Les inspections dessinent une ligne de crête : reconnaître la matérialité des sous-compensations — chiffrées et documentées — tout en assumant que l’organisation territoriale, la dynamique d’activité et les leviers de productivité participent aussi à la trajectoire.[3][4]
Dans ce cadre, le rapport IGAS–IGF plaide pour un changement d’échelle, en misant sur les GHT (groupements hospitaliers de territoire) et une intégration renforcée du pilotage territorial.[3] La question devient alors moins celle d’un procès en « mauvaise gestion » que celle d’un arbitrage explicite : quelle part du déficit relève d’un rattrapage de financement, et quelle part peut être résorbée par des transformations internes, sans déstabiliser l’accès aux soins.
Les prises de position d’acteurs alimentent déjà cette tension. La Fédération hospitalière de France a, par exemple, alerté sur l’impact de l’inflation, dans la sonnette d’alarme sur la situation critique des hôpitaux publics.[13]
Références
1. DREES, « La dégradation des comptes financiers des hôpitaux publics se poursuit en 2024 », 24 juillet 2025. https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-communique-de-presse/250724_ER_degradation-des-comptes-financiers-des-hopitaux-publics
2. IGAS, « La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 », 18 février 2026. https://www.igas.gouv.fr/la-compensation-financiere-des-revalorisations-salariales-et-de-linflation-dans-les-etablissements-publics-de-sante-entre-2020-et-2024-0
3. IGAS–IGF, « Face à la gravité de la situation financière des hôpitaux publics, renforcer l’efficience par une intégration territoriale » (rapport), septembre 2025, mise en ligne 18 février 2026. https://www.igf.finances.gouv.fr/files/live/sites/igf/files/contributed/Rapports de mission/2026/2025-E-023 Rapport.pdf
4. Vie-publique, « La compensation financière des revalorisations salariales et de l’inflation dans les établissements publics de santé entre 2020 et 2024 » (notice et synthèse chiffrée), 18 février 2026. https://www.vie-publique.fr/rapport/302137-compensation-financiere-des-revalorisations-salariales-et-de-linflation-dans-les-hopitaux
5. Vie-publique (PDF), « La compensation financière des revalorisations salariales… » (rapport), 18 février 2026. https://www.vie-publique.fr/files/rapport/pdf/302137.pdf
6. Caducee.net, « Tarifs des hôpitaux 2024 : le gouvernement sème la zizanie entre public et privé », 4 avril 2024. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16319/tarifs-des-hopitaux-2024-le-gouvernement-seme-la-zizanie-entre-public-et-prive.html
7. Caducee.net, « Alarme financière dans les CHU : le déficit triple en un an », 29 janvier 2024. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16291/alarme-financiere-dans-les-chu-le-deficit-triple-en-un-an.html
8. Caducee.net, « Tarifs hospitaliers 2026 : l’étau se resserre sur les hôpitaux », 14 janvier 2026. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16751/tarifs-hospitaliers-2026-l-etau-se-resserre-sur-les-hopitaux.html
9. Caducee.net, « Tarifs hospitaliers 2026 : hôpitaux et cliniques dénoncent un gel, l’exécutif promet la stabilité », 26 décembre 2025. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16728/tarifs-hospitaliers-2026-hopitaux-et-cliniques-denoncent-un-gel-l-executif-promet-la-stabilite.html
10. Caducee.net, « Investir ou s’effondrer : l’hôpital public breton pris dans l’étau budgétaire », 26 septembre 2025. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16653/investir-ou-s-effondrer-l-hopital-public-breton-pris-dans-l-etau-budgetaire.html
11. Caducee.net, « L’Ondam 2026 augure d’une cure d’austérité pour la santé », 17 octobre 2025. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16673/l-ondam-2026-augure-d-une-cure-d-austerite-pour-la-sante.html
12. Caducee.net, « La FHF tire la sonnette d’alarme sur la situation critique des hôpitaux publics », 12 septembre 2024. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16414/la-fhf-tire-la-sonnette-d-alarme-sur-la-situation-critique-des-hopitaux-publics.html
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