Le retour à domicile du patient adulte atteint d'accident vasculaire cérébral : comment l'organiser.

à la demande de la Société française de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), l'Anaes propose à tous les professionnels sanitaires et sociaux, travaillant en milieu libéral et en institution des recommandations sur les modalités d'organisation médicale, paramédicale et sociale du retour à domicile des patients atteint d'accident vasculaire cérébral (AVC).

Elles portent sur la préparation au retour, le retour lui-même et son suivi.

L'AVC, première cause de dépendance et de perte d'autonomie

Chaque année, près de 130 000 personnes ont un accident vasculaire cérébral. Son incidence est en augmentation, notamment à cause du vieillissement de la population et de l'augmentation de l'espérance de vie des patients ayant des facteurs de risque vasculaire. à long terme, près du tiers des survivants à l'AVC reste handicapé. Les séquelles peuvent avoir des conséquences graves sur les plans physique, neuro-psychologique, familial et professionnel.

Organiser un retour le plus tôt possible et dans les meilleures conditions possibles

Jusqu'ici, la question des conditions du retour à domicile de ces patients a été assez peu étudiée, alors que ses co ûts humains et financiers sont élevés.

Les recommandations proposées par l'Anaes doivent être adaptées au cas par cas, en fonction du type d'AVC et de ses séquelles, des besoins spécifiques, des conditions de vie antérieures et du contexte socio-familial de chaque patient. Elles doivent également tenir compte des particularités locales ou régionales de leur prise en charge.

1. Préparer le patient au retour à domicile

Il est recommandé d'informer le patient de son état de santé et de son évolution prévisible, et de ses droits, en tant que personne ayant un handicap. Il est important de prendre en compte son projet et sa situation familiale et socio-économique.

Le patient et son entourage doivent être impliqués. Cette préparation porte sur des aspects médicaux, sociaux et psychologiques. Elle nécessite notamment :

• la disponibilité de professionnels sanitaires et sociaux ;
• un domicile accessible et sécurisé ;
• l'évaluation des ressources financières dont le patient aura besoin.

Le retour précoce au domicile après un AVC n'est possible que s'il existe une équipe spécialisée en rééducation et en réadaptation à domicile, qui dispose du temps et des moyens nécessaires. Les conditions favorables sont, entre autres, les possibilités fonctionnelles, la volonté du patient et de son entourage, l'absence de maladie(s) invalidante(s) associée(s) (démence, dépression, etc.), la stabilité de l'état général, etc.

3. Suivi au domicile

Il est recommandé, entre autres, d'assurer un suivi médical coordonné pendant les premières années, d'apporter un soutien personnalisé au patient et à son entourage, d'anticiper et de préparer l'arrêt de certaines activités thérapeutiques et de soins.

Le groupe de travail recommande la reconnaissance financière de l'implication des professionnels libéraux dans la préparation du retour à domicile et des déplacements inhérents à cette prise en charge, avant et pendant le maintien à domicile du patient.

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