Traitement du cholestérol : une étude de l’Assurance Maladie sur les conditions de prescription initiale des médicaments hypolipémiants (statines, fibrates)

L’excès de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie) constitue avec le diabète, l’hypertension artérielle et le tabagisme un facteur de risque majeur des maladies cardiovasculaires. Comme dans tous les pays développés (évolution des modes d’alimentation, travail plus sédentaire), les Français sont de plus en plus touchés par de ce problème.

Les stratégies thérapeutiques recommandées par les agences sanitaires1 sont basées, avant tout, sur le suivi de règles hygiéno-diététiques élémentaires (alimentation équilibrée, exercice physique et arrêt du tabagisme). La diététique est la première étape indispensable pour faire baisser le taux de cholestérol. Dans de nombreux cas, un traitement diététique bien conduit peut permettre d’éviter un traitement médicamenteux. Ce n’est qu’après avoir constaté son efficacité insuffisante, au bout de trois mois, qu’un traitement médicamenteux (statines, fibrates) est préconisé en fonction du taux de cholestérol et du risque cardiovasculaire.

Face à la très forte augmentation de vente des médicaments hypolipémiants en France ( 20 % par an sur les 15 dernières années, 1 milliard d’euros de remboursement en 2002 et 5 millions de personnes traitées),l’Assurance Maladie a voulu savoir si les conditions de prescription de ces médicaments étaient conformes aux recommandations scientifiques en vigueur pour la prise en charge de l’hypercholestérolémie.

Les trois principaux régimes d’assurance maladie (régime général, régime agricole et professions indépendantes) ont mené en 2002 une étude auprès de plus de 4 000 patients.

En voici les principaux résultats :

Les patients nouvellement traités par hypolipémiants, présentent en 2002, un niveau de risque cardiovasculaire faible : 89,2 % n’ont pas de maladie coronaire et 60,7 % d’entre eux ont un risque cardiovasculaire faible.

La majorité des patients ne suit pas les règles diététiques :

- 53,4 % des patients, n’ont pas suivi le régime alimentaire indispensable avant l’instauration du traitement médicamenteux.

- Parmi les fumeurs quotidiens (21,8 % des patients traités), 31,2 % ont déclaré ne pas avoir eu d’incitation à l’arrêt de leur tabagisme et 84,5 % continuaient de fumer au jour de l’entretien avec le médecin conseil.

Dans deux tiers des cas, l’instauration des médicaments hypolipémiants ne tient pas compte des seuils de LDL-cholestérol2 définis par les experts :

- un tiers des patients (33,1 %) n’ont pas eu de détermination du taux du LDL-cholestérol, - un tiers (33,8 %) ont un taux de LDL-cholestérol inférieur aux seuils définis par l’Afssaps

pour l’instauration du traitement médicamenteux hypolipémiant ;

- seul un tiers (33,1 %) ont eu une détermination du LDL-cholestérol et l’instauration du traitement médicamenteux hypolipémiant respectant les seuils de l’Afssaps.

Cet état des lieux révèle une banalisation importante des médicaments hypolipémiants qui sont utilisés bien au-delà des recommandations scientifiques.

En réalité, pour le traitement des patients à faible risque cardiovasculaire, deux conceptions s’affrontent :

- une prise en charge médicamenteuse systématique de prévention dont les conséquences économiques nécessiteront un arbitrage entre le bénéfice individuel pour des patients à faible risque et le coût collectif très important (les médicaments hypolipémiants ont représenté un coût d’un milliard d’euros en 2002 pour l’Assurance Maladie).

De plus, cette stratégie présente des risques liés à la prise d’un médicament non dénué d’effets secondaires par une population toujours plus large et polymédicamentée ; - une seconde conception privilégie en première intention : la lutte contre le tabagisme, le recours à une diététique plus rationnelle, le maintien d’un certain niveau d’activité physique pour lutter efficacement contre l’obésité, la sédentarité, le diabète et l’hypercholestérolémie.

Les mesures hygiéno-diététiques et la lutte contre le tabagisme peuvent apporter des résultats du même ordre, voire supérieurs aux traitements médicamenteux mais pourra ton y consacrer les mêmes moyens et la même énergie que ceux engagés pour la promotion des médicaments ?

Pour la Caisse nationale, le remboursement des médicaments par l’Assurance Maladie doit correspondre au juste soin au juste coût : les médicaments remboursables doivent être utilisés dans le cadre des conditions d’autorisation de mise sur le marché et dans le cadre des recommandations scientifiques, leur coût et leur prise en charge doit être en rapport avec leur intérêt thérapeutique et leurs conditions d’utilisation.

L’étude complète réalisée par les trois principaux régimes d’assurance maladie « Evaluation des pratiques : enquête nationale inter-régimes. Pratiques d’instauration des traitements médicamenteux hypolipémiants en France en 2002 » est disponible sur le site Internet de l’Assurance Maladie, www.ameli.fr, rubrique Connaître l’Assurance Maladie/Publications

1 Recommandations publiées en 2000 par l’ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) et l’AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (à voir en annexe 2).

2 Le LDL-cholestérol (le mauvais cholestérol) se dépose sur les parois des artères.