Prescriptions médicales : une analyse des disparités géographiques

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2005 fixe à 3,2 % l’objectif de hausse des dépenses d’assurance maladie. La modération de l’évolution des dépenses qu’implique le respect de cet objectif, résultera largement de la mise en œuvre de la maîtrise médicalisée, formalisée dans la loi de réforme du 13 ao ût 2004, et dont tout l’enjeu, on le sait, est de modifier durablement les comportements des assurés et les pratiques des professionnels de santé.

Ces comportements et pratiques sont divers et variables ainsi que l’ont montré plusieurs études du Service médical et des organismes du réseau de l’assurance maladie. De ces constats ressort alors une idée-force : en resserrant les pratiques autour de ce qui est jugé souhaitable par la communauté scientifique (formalisé autour de référentiels médicaux positifs, décrivant ce qui doit être fait dans telle ou telle situation), ou en les détournant de ce qui est inutile (formalisé autour de références médicales exprimant ce que l’on doit, au contraire, éviter de faire), il est possible de les rendre plus efficaces pour les patients. De telles normes ou référentiels n’ont évidemment de sens que parce que l’on estime que cette diversité est parfois excessive, voire même dommageable au plan médical . Elle est aussi dommageable au plan financier, la diversité excessive des pratiques s’accompagnant la plupart du temps d’une forte disparité des co ûts de prise en charge.

Ainsi conçue, la maîtrise médicalisée des dépenses devrait déboucher sur des accords ou des engagements qui comprendront des objectifs chiffrés de maîtrise médicalisée déclinés et suivis au niveau régional ou local.

Encore faut-il prendre la mesure de ces disparités, les localiser, les expliquer et, in fine, mettre en oeuvre les moyens appropriés pour les réduire.

Les cartes ci-jointes se veulent une contribution à la première étape de cette démarche : localiser les disparités qui pourraient être l’indice d’une moindre efficacité médicale ou d’un surco ût financier. En clair, l’objectif de ces cartes est d’indiquer, en décrivant quelques aspects de la consommation et des pratiques médicales, non pas les endroits où il y a problème mais ceux où il peut y en avoir un. Elles fournissent une photographie permettant de saisir des particularismes géographiques. Une régulation efficace des soins et dépenses de santé passe justement par la prise en compte de ces particularismes.

Au premier chef, ces cartes concernent les prescriptions médicales. La raison en est simple : dans le domaine des soins de ville, le co ût de l’acte médical est en général plus faible que celui des prescriptions auxquelles il donne lieu. La masse financière des prescriptions constitue les deux tiers de celle des soins de ville et leur taux de croissance annuel est nettement supérieur à celui des honoraires. Il s’agit là assurément, d’un des principaux problèmes financiers de l’Assurance Maladie. Les prescriptions de médicaments (antibiotiques, psychotropes, statines, taux de pénétration des génériques) sont évidemment un thème majeur des cartes présentées mais les soins dispensés aux personnes atteintes d’une affection de longue durée forment également des sujets d’interrogations importants.

Les premières analyses seront naturellement élargies dans un deuxième temps à d'autres prescriptions.

Les indicateurs à l’aide desquels ces cartes ont été bâties, ont été choisis en fonction des thèmes étudiés. Ces indicateurs relient le plus souvent les prescriptions médicales aux caractéristiques des médecins qui en sont à l’origine, qu’il s’agisse de leur activité (mesurée par leurs actes médicaux) ou du nombre de leurs patients. Ces deux présentations permettent d’éviter deux écueils : le premier serait d’apprécier les prescriptions des médecins sans tenir compte du volume de leur activité, le deuxième serait de ne pas tenir compte de la fréquence des consultations ou des visites des patients à leur cabinet : l’importance des prescriptions faites à cette occasion peut en effet dépendre de cette fréquence. Ainsi, les différentes indications disponibles peuvent-elles être combinées.

Les disparités mises en évidence quand les indicateurs présentés atteignent des valeurs élevées ne sont pas réductibles à des explications à prétention globalisante : les départements concernés sont souvent, mais pas toujours, des départements de faible densité médicale. Ce sont souvent, mais pas toujours, des départements où la population soignée est relativement âgée. Ce sont souvent, mais pas toujours des départements où la proportion de patients atteints d’une affection de longue durée est importante. Il convient naturellement de tenir compte de ces facteurs pour apprécier complètement les pratiques médicales.

La réflexion engagée doit à présent être enrichie par une connaissance plus fine des situations et des comportements locaux qui permettra, dans une phrase ultérieure de mettre en place, au niveau le plus fin, les outils d'une maîtrise médicalisée, adaptée et efficace.

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