Les infections invasives à méningocoques en France, en 2003

Les infections invasives à méningocoques (IIM) sont des infections graves qui affectent le plus souvent des personnes jeunes et en bonne santé apparente.

En France, la majorité des cas surviennent de manière sporadique. Malgré l’amélioration des moyens thérapeutiques, la létalité et le taux de séquelles précoces graves des IIM restent élevés. La surveillance des IIM est une des missions de l’Institut de veille sanitaire (InvS). Elle permet de détecter les cas groupés et les augmentations d’incidence, de décrire l’évolution annuelle de la maladie et ses principales caractéristiques et d’évaluer les mesures de prévention mises en place.

Cet article présente les résultats de l’analyse des données de la déclaration obligatoire des IIM recueillies pour l’année 2003.

MATéRIEL ET MéTHODES

Les IIM sont des maladies à signalement et déclaration obligatoire depuis 1902. Tout cas suspect doit être signalé à la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (Ddass) du lieu de résidence du patient qui organise la prévention des cas secondaires. Les Ddass transmettent quotidiennement les signalements d’IIM à l’InvS qui réalise une synthèse hebdomadaire (http://invs.sante.fr/surveillance/ tableaux). Le médecin déclarant, clinicien ou biologiste, remplit une fiche de déclaration qu’il adresse à la Ddass. Ces fiches, complétées et validées, sont centralisées et analysées à l’InvS.

Définitions

Définition de cas depuis juillet 2002

Tout patient répondant à l’un des critères suivants (en italique : nouveaux critères de définition introduit en juillet 2002 sur la fiche de DO) :

-isolement de méningocoques dans un site normalement stérile (sang, liquide céphalo-rachidien (LCR), liquide articulaire, liquide pleural, liquide péricardique) ou à partir d’une lésion cutanée purpurique ;

-présence de diplocoques gram négatif à l’examen direct du

LCR ; -présence d’un purpura fulminans (purpura extensif avec au moins un élément nécrotique de plus de trois millimètres de diamètre associé à un syndrome infectieux sévère non attribué à une autre étiologie) ;

-LCR évocateur de méningite bactérienne purulente (à l’exclusion de l’isolement d’une autre bactérie) associé à l’un des éléments suivants :

- la présence d’éléments purpuriques cutanés;

-la présence d’antigènes solubles méningococciques dans le LCR, le sang ou les urines ;

- une PCR positive à partir du LCR ou du sérum.

Formes cliniques

Une méningite est définie par l’isolement de N. meningitidis dans le LCR du patient, ou par la présence de diplocoques gram négatif à l’examen direct du LCR, ou par la présence d’un liquide évocateur de méningite bactérienne purulente à la ponction lombaire, ou par un résultat positif de PCR sur du LCR.

Une septicémie est définie par la présence de N. meningitidis

dans le sang du patient. Les cas liés sont définis par la survenue de 2 cas, ou plus, parmi des personnes ayant eu des contacts proches ou appartenant à une même communauté.

On distingue :

-les cas co-primaires, survenant dans les 24 heures après un

cas index ;

-les cas secondaires précoces survenant dans un délai de

24 heures à 10 jours après le dernier contact avec le cas index ; -les cas secondaires tardifs survenant plus de 10 jours après le dernier contact avec le cas index, ou dans une communauté sans qu’un contact avec le cas index ne soit identifié.

Recueil de données et analyse

Les informations analysées sont basées sur les fiches de notification validées. Le taux d’incidence, calculé à partir des fiches de notification, est présenté brut et après correction pour la sous-notification. Le taux d’exhaustivité de la notification des IIM avec confirmation biologique en France métropolitaine a été estimé par la méthode capture-recapture à trois sources en 2000 [1]. En 2003, il était estimé à 75 % avec un intervalle de confiance à 95 % variant de 72 à 78 %. Les estimations de population en 2003 proviennent de l’Insee. Les proportions ont été comparées en utilisant le test du χ 2 .

RéSULTATS 2003

évolution de l’incidence en France métropolitaine

En 2003, 803 cas ont été notifiés par fiche de DO : 796 en France métropolitaine (FM) et 7 dans les départements d’outre-mer. Le taux d’incidence en FM était de 1,34/100 000. Après correction de la sous-notification, le nombre d’IIM en FM était estimé à 1 061, soit une incidence de 1,78/100 000. On observait une augmentation d’incidence de 18 % par rapport à 2002 [2]. Après exclusion des cas répondant uniquement aux nouveaux critères de définition intégrés à partir de juillet 2002 (59 en 2002 et 153 en 2003), le nombre d’IIM était stable entre 2002 et 2003 (626 et 650 respectivement) (figure 1). Depuis 1996, l’incidence des IIM a augmenté régulièrement. Cette augmentation suit une période de décroissance de 15 années, de 1980 à 1995, qui elle-même succède à une période de croissance de 15 ans, de 1968 à 1979.

La description épidémiologique suivante porte sur les 803 cas notifiés (métropole et DOM-TOM).

Distribution géographique

En 2003, six départements n’ont déclaré aucun cas, Ardennes, Aube, Creuse, Corse-du-Sud, Lozère et Guyane. L’incidence maximale a été observée en Seine-Maritime (3/100 000) (figure 2).

Distribution mensuelle

En 2003, le pic hivernal d’incidence était apparu en février. Le point le plus bas de la courbe correspondait au mois d’ao ût, puis on observait une augmentation brutale du nombre de cas qui indiquait un pic d’incidence précoce pour l’hiver 2003-2004 (http://invs.sante.fr/surveillance/iim). La répartition par mois suivait la saisonnalité hivernale habituelle des IIM (figure 3).

Distribution selon le sexe et l’âge

Le sexe ratio homme/femme était de 1 (tableau 1). L’âge des patients variait de 1 jour à 97 ans, avec un âge moyen égal à 18 ans et un âge médian égal à 13 ans. Au total, 80 % des cas étaient âgés de moins de 25 ans (tableau 1).

Le taux d’incidence le plus élevé était observé chez les nourrissons avant 1 an (15/100 000), il diminuait ensuite jusqu’à 12 ans et augmentait à l’adolescence où il restait supérieur à 2/100 000 et atteignait 5,2/100 000 à 17 ans. Il restait inférieur à 1/100 000 à partir de 24 ans et augmentait au-dessus de 1 à partir de 70 ans (figure 4).

Distribution des sérogroupes

En 2003, le sérogroupe était connu pour 83 % des 803 IIM notifiées. Le sérogroupe B représentait 59 % des cas, le C 32 %, le W135 5 %, et les autres sérogroupes (E, X, Y) 4 %. Hormis en 2001, le nombre d’IIM B augmente depuis 1996 (figure 5). En 2003, l’augmentation était de près de 60 % par rapport à 2002.

Le nombre d’IIM C a augmenté modérément jusqu’en 2000, puis brutalement en 2001 et 2002 et a diminué en 2003. Le nombre d’IIM W135 est stable depuis 2000. La proportion globale d’IIM C (32 %) a diminué par rapport à 2001 (35 %) et 2002 (41 %) (p < 0,001). Cette diminution était la plus marquée chez les moins de 1 an (39 % en 2002 et 18 % en 2003, p < 0,001).

Distribution des formes cliniques

En 2003, 631 (79 %) patients ont présenté une méningite, 285 (35 %) une septicémie et, parmi eux, 172 patients

présentaient une méningite associée à une septicémie. Huit patients ont présenté une arthrite et 1 patient a présenté une péricardite. La présence de taches purpuriques était signalée chez la moitié des patients.

La répartition des cas selon les critères de confirmation du diagnostic d’IIM, classé par spécificité décroissante, était

la suivante : 56 % des cas avec isolement de N. meningitidis dans le LCR, 23 % avec isolement dans le sang, 2 % avec

isolement dans d’autres sites (cutané, articulaire, péricarde), 3 % avec présence de diplocoques gram négatif dans le LCR, 9 % avec un purpura fulminans, 7 % par la présence d’un LCR évocateur de méningite bactérienne associée à des taches purpuriques ou à des antigènes solubles dans le sang, les urines ou le LCR, ou à une PCR positive.

Les formes graves, décès et séquelles

La proportion globale d’IIM avec purpura fulminans était de 28 %, comparable à l’année 2002 mais supérieure à l’année 2001. Le purpura fulminans était plus fréquemment associé à une hémoculture positive (38 %) qu’à une méningite (20 %) (p < 0,001).

En 2003, 89 personnes sont décédées à la suite d’une infection invasive à méningocoques, soit un taux de létalité de 12 % parmi les patients pour lesquels l’évolution était connue

(tableau 1). Douze décès sont survenus parmi des patients de moins de 1 an (létalité : 11 %), 28 parmi les 1-4 ans (létalité 13 %), 7 parmi les 5-14 ans (létalité 5 %), 6 parmi les 15-19 ans (létalité 4 %), 19 parmi les 20-49 ans (létalité 13 %) et 17 parmi les patients de 50 ans et plus (létalité 19 %). Les méningocoques de sérogroupe C étaient responsables de 34 décès (létalité 16 %), le B de 34 décès (létalité 9 %) et le W135 de 5 décès (létalité 15 %). La létalité est plus élevée en présence (28 %) qu’en l’absence (5 %) de purpura fulminans (p < 0,001).

Les séquelles précoces décrites étaient : nécroses cutanées (n = 8), amputation (n = 3), troubles neurologiques graves (n = 12), troubles auditifs (n = 12) et séquelles rénales (n = 3). Parmi les 38 patients présentant des séquelles précoces, 15 (39 %) avaient un purpura fulminans associé et 23 (61 %) n’en avaient pas (p = 0,20).

Prévention des décès des IIM avec purpura fulminans

Depuis 2000, la Direction générale de la santé préconise devant toute suspicion de purpura fulminans l’injection intra-veineuse d’antibiotiques efficaces contre N. meningitidis par le médecin appelé au domicile du patient, avant le transfert du patient vers un hôpital [3].

En 2003, 242 (30 %) patients avaient reçu un traitement antibiotique avant leur hospitalisation. Pour 175 patients, s’agissait d’une injection d’antibiotique pour suspicion purpura fulminans, et pour 100 d’entre eux la présence d’un purpura fulminans avait été notée sur la fiche renseignements cliniques.

Parmi les 100 patients avec purpura fulminans et injection d’antibiotique en pré-hospitalisation, 24 sont décédés (24 %) ; parmi les 128 patients avec purpura fulminans n’ayant pas reçu d’injection d’antibiotiques en pré-hospitalisation, 40 sont décédés (31 %). L’analyse statistique mettait pas en évidence de différence entre les taux de létalité des patients avec purpura fulminans ayant reçu ou non antibiotique intra-veineux en pré-admission (p = 0,23).

Les cas liés

En 2003, 15 grappes de cas liés ont été déclarées. Parmi les 14 grappes, 8 sont des grappes de cas co-primaires, 4 sont des grappes de cas secondaires précoces et 2 sont des grappes mixtes, cas co-primaires et secondaires précoces ou tardifs qui ont donné lieu à des mesures de prévention exceptionnelles. Au total, 12 cas secondaires ont été rapportés en 2003, 7 précoces et 5 tardifs ; les cas secondaires représentaient 1,4 % de l’ensemble des cas.

Quatre grappes étaient composées d’un cas index et d’un cas 85 secondaire précoce, 2 sont survenues en milieu scolaire (même classe), dans un délai de deux jours entre le cas index et le cas secondaire ; les cas secondaires n’avaient pas reçu la chimioprophylaxie. Un cas secondaire précoce est survenu en milieu familial entre un père et sa fille de 4 mois hospitalisée deux jours après son père ; l’enfant avait reçu de l’amoxicilline après l’hospitalisation de son père. Un cas secondaire précoce est survenu chez une jeune femme après un contact unique avec une amie.

Grappes de cas ayant donné lieu à des mesures de prévention exceptionnelles

-Grappe de 4 cas, liée au sérogroupe B, à Nantes, Loire-Atlantique. Elle était composée de 2 cas co-primaires et 2 cas secondaires tardifs, chez des adolescents de 16 à 18 ans. Les cas co-primaires étaient intimes (flirt) et l’un d’eux était élève d’un lycée X. Deux cas secondaires tardifs sont survenus 13 et 28 jours après les cas co-primaires chez des personnes amies avec des élèves du lycée X. Quatre souches de formule antigénique identique, B:4:NST, ont été isolées chez les 4 cas. Suite à la survenue du 4ème cas, juste avant la date de début des vacances scolaires, une chimioprophylaxie a été

exceptionnellement recommandée à l’ensemble des élèves de la section du lycée commune aux 3 élèves contacts, afin de limiter la diffusion de la souche en dehors du lycée à l’occasion des vacances scolaires. Aucun nouveau cas n’a été signalé chez des personnes liées à ce lycée depuis cette mesure.

-Grappe de 7 cas survenus en 18 jours, chez des enfants de 1 à 13 ans de la même famille ou résidant dans un quartier X de Metz, liée à la souche 14 : P1,7,16 du complexe clonal ET5. Les 6 cas secondaires, 3 précoces et 3 tardifs, étaient, par rapport au cas index 1 : 2 cousins (malades à J7 et J17), 2 contacts scolaires (J8 enfant de la même classe que 1, J10 sœur du malade dans la classe de 1) et 2 adolescents de 13 ans (J14 et J15) résidant dans le même quartier que 1. Le cas index, scolarisé en maternelle, n’avait pas été déclaré et aucune mesure de prévention n’avait été mise en place. Le taux d’incidence des cas sans contact direct entre eux était de 17/100 000 (seuil d’alerte fixé par la DGS = 10/100 000) [3] et une chimioprophylaxie de l’ensemble des personnes résidant dans le quartier X (8 000 personnes) a été réalisée 20 jours après la survenue du premier cas. Aucun nouveau cas n’a été déclaré à ce jour (15/07/2004) parmi les résidents du quartier.

Prévention dans l’entourage proche d’un cas

En 2003, la proportion de cas pour lesquels une chimioprophylaxie familiale ou collective a été réalisée est de 91 % et 53 %, respectivement. La proportion de cas dus à des sérogroupes pour lesquels il existe un vaccin (A, C, W135 ou Y) et pour lesquels une vaccination est rapportée dans l’entourage familial ou dans la collectivité est de 67 % et 36 %, respectivement.

Dans l’entourage familial et des amis proches, le nombre moyen de personnes traitées par chimioprophylaxie était de 11 (médiane 8) et le nombre total de personnes traitées était de 7 931 ; le nombre moyen de personnes vaccinées était de 10 (médiane 7) et le total de 1 729 personnes vaccinées. Dans l’entourage familial, on observe une augmentation constante depuis 1998 du nombre moyen de personnes traitées et vaccinées autour d’un cas. Dans la collectivité, le nombre moyen de personnes traitées était de 33 (médiane 20) et le nombre total de personnes traitées était de 14 690 ; le nombre moyen de personnes vaccinées était de 33 (médiane 20) et le nombre total était de 3 461 personnes vaccinées. Dans la collectivité, on observe une diminution progressive du nombre moyen de personnes traitées et vaccinées autour d’un cas depuis 2000.

Impact des campagnes de vaccination de 2002 contre les méningocoques de sérogroupe C

Dans le Puy-de-Dôme, la campagne avait été réalisée en janvier et février 2002, dans 15 cantons du département, concernant 100 000 individus âgés de 2 mois à 20 ans, à la suite d’une augmentation de l’incidence des IIM C en 2001 (1,7 cas pour 100 000 habitants sur le département du Puy-de-Dôme comparés à 0,25 pour le reste de la France [4]).

A la fin de 2002, une action similaire a été mise en œuvre dans 3 départements contigus du sud-ouest de la France (Landes, Hautes-Pyrénées et Pyrénées-Orientales) où le taux d’incidence moyen des IIM C atteignait 2,2 /100 000 habitants [5].

Dans les quatre départements concernés, l’incidence des IIM C a chuté très rapidement après le début des campagnes et reste basse à ce jour. Dans le département 63, on compte 3 cas de sérogroupe C : 1 en 2002 chez un adolescent de 17 ans non vacciné et 2 en 2003, dont 1 chez un adolescent vacciné fin janvier 2002 avec un vaccin polysaccharidique A-C. Il s’agit d’un échec de la vaccination. Dans les trois départements des Landes, Pyrénées-Atlantiques et Hautes-Pyrénées, 7 cas de sérogroupe C sont survenus depuis la campagne et jusqu’à juin 2004 : 3 dans le 64 (15, 78, 86 ans), 3 dans le 65 (28, 80 et 18 ans) et 1 dans le 40 (17 ans). Il s’agissait de patients non vaccinés. A ce jour, il n’a pas été observé d’augmentation de l’incidence des IIM de sérogroupe B dans les quatre départements où ont eu lieu les campagnes de vaccination.

DISCUSSION

A définition de cas identique, le taux d’incidence des IIM, avec isolement de N. meningitidis dans le sang ou le LCR, était stable en 2003 par rapport à 2002. L’augmentation d’incidence observée en 2003 était liée à l’inclusion des patients avec un tableau clinique évocateur d’IIM en l’absence de confirmation par culture de N. meningitidis, ce qui permet d’avoir une vision plus conforme à la réalité des cas d’IIM en France.

Les IIM font partie des maladies à déclaration obligatoire les mieux déclarées en France. Les études pour estimer l’exhaustivité de la DO ont montré que 20 à 25 % des cas ne sont pas déclarés aux autorités sanitaires et qu’il n’existait pas de lien entre l’âge et le fait d’être déclaré. La majorité des cas d’IIM survenant chez des enfants et adultes jeunes, personnes fréquentant le plus souvent une communauté scolaire, on peut supposer que la prévention de ces cas dans l’entourage n’est pas réalisée. La survenue à Metz de 6 cas secondaires en 18 jours, tous liés de manière directe ou indirecte à 1 un cas index fréquentant une école maternelle et pour lequel aucune prophylaxie n’avait été réalisée, illustre d’une manière qui aurait pu être tragique, si un des cas secondaires était décédé, l’importance de la prophylaxie dans la collectivité des enfants autour d’un cas.

En 2003, le seuil d’alerte pour les IIM B a été dépassé une fois à Metz [6]. Les taux d’incidence départementaux des IIM de sérogroupe C en 2003 sont restés très en dessous des seuils d’alerte [4]. Le taux national était toujours très inférieur aux taux observés dans plusieurs pays européens ayant mis en place une vaccination anti-méningocoque C systématique des enfants [7].

Les données de la DO concernant l’antibiothérapie parentérale en pré-hospitalisation en cas de suspicion de purpura fulminans n’ont pas mis en évidence d’impact sur la létalité. Un biais de sélection des personnes traitées, si seuls les cas les plus graves seulement recevaient le traitement, a été évoqué pour expliquer ce phénomène déjà observé au Danemark [8].

RéFéRENCES

[1] Perrocheau A. Evaluation de la surveillance des infections à méningocoques en France en 1996 par la méthode capture­recapture. Rapport InVS, editor. 2001.

[2] Perrocheau A, Bonmarin I, Levy-Bruhl D. Les infections à méningocoques en France en 2002. BEH 2003; (43):209-21.

[3] Direction générale de la santé. Prophylaxie des infections invasives à méningocoques. BEH 2002; (39):189-95.

[4] Levy-Bruhl D, Perrocheau A, Mora M, Taha MK, Dromell-Chabrier S, Beytout J et al. Vaccination campaign following an increase in incidence of serogroup C meningococcal diseases in the department of Puy-de-Dome (France). Euro Surveill 2002; 7(5):74-6.

[5] InVS. Group C meningococcus vaccination in the southwest region of France. Eurosurveillance weekly 2003; 6(43):5-7.

Source