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Coronavirus SARS-COV-2 : une nouvelle étude confirme la prédominance des contaminations aériennes dans des lieux clos et mal ventilés

illustrationUne étude publiée le 17 septembre dans la célèbre revue Annals of Internals Medicine a procédé à une revue de la littérature afin de faire un examen complet des preuves relatives à la transmission du Coronavirus SARS-COV-2. Selon les auteurs, les preuves accumulées suggèrent que la transmission est essentiellement respiratoire, le virus étant en suspension soit dans des gouttelettes, soit, plus rarement, dans des aérosols. La transmission est très hétérogène selon les sujets infectés, et les événements de super propagation jouent un rôle majeur dans la dynamique de l’épidémie. Ces événements concernent le plus souvent des personnes se trouvant dans des environnements intérieurs, mal ventilés, pendant de longues périodes.

Des contaminations aériennes

Pour les auteurs, des preuves de plus en plus nombreuses indiquent que le virus infectieux peut être trouvé dans des aérosols et dans des échantillons d’haleine expirés. C’est à leurs yeux très clair : la principale voie de transmission du SARS-CoV-2 est respiratoire.

Lorsqu’un virus se propage par voie aérienne, il le fait soit avec des virions en suspension sur de grosses gouttelettes, soit avec des aérosols fins expulsés des voies respiratoires du cas primaire. Si les gouttelettes sont des particules de plus de 5 μm qui tombent au sol à environ 2 mètres de distance, les aérosols sont de taille bien plus réduite (moins de 5 μm) et peuvent rester en suspension dans l’air pendant des périodes prolongées. Les auteurs soulignent que cette dichotomie peut être une simplification excessive, et qu’il est souvent difficile de distinguer les contaminations par gouttelettes de celles qui proviennent d’aérosols infectieux en milieu clinique.

S’il est probable que le virus puisse être transmis à distance notamment à l’occasion de chants ou par le simple fait de demeurer dans des environnements intérieurs mal ventilés, la proximité est un facteur déterminant du risque de contamination.

C’est ce que montre une étude portant sur 2334 cas primaires qui ont été en contact avec 72 000 cas contact à l’occasion d’un voyage en train. Le taux d’attaque secondaire était étroitement lié à la fois à la distance entre les sièges et à la durée du voyage.

Une autre enquête a cherché à comprendre pourquoi un cours de fitness à haute intensité a provoqué 112 contaminations alors qu’un cours de Pilate avec un instructeur en phase pré-symptomatique n’a donné lieu à aucun cas secondaire. Si l’intensité des exercices pouvait être un facteur déterminant, les auteurs ont retenu que la première salle était bondée et que la seconde ne l’était pas et que c’est la proximité des personnes qui augmentait le risque de contamination. Ce qui pourrait indiquer que la transmission gouttelettes serait supérieure à la transmission par aérosols.

L’ouverture des fenêtres réduit les contaminations secondaires

Les auteurs mettent également en avant que la qualité de la ventilation ou du recyclage de l’air réduit de façon significative les contaminations secondaires. Ils pointent particulièrement une étude chinoise sur la transmission domestique, qui a montré que l’ouverture des fenêtres en recyclant l’air permettait de réduire la contagion au sein des foyers. A contrario une ventilation de mauvaise qualité a été impliquée dans de nombreux groupes de transmission, notamment dans les bars, les églises et les bus.

En revanche, de tels événements se sont rarement produits à l’extérieur ou alors seulement dans le contexte d’une forte promiscuité.

Le masque diminue la transmission du Coronavirus

Les auteurs ont également pointé plusieurs études en faveur de l’efficacité des masques tant dans les hôpitaux que dans la vie courante. Une étude a même montré que l’utilisation permanente des masques au sein des foyers réduisait sensiblement le risque de transmission dans les foyers. Autant d’éléments qui semblent confirmer le rôle dominant de la propagation respiratoire de ce virus.

Les transmissions manuportées ne sont pas clairement établies

Selon les virologues américains, il n’existe actuellement aucune preuve concluante de la transmission du coronavirus SARS-COV-2 par fomite ou par contact direct chez l’homme.

« Sur la base des données actuellement disponibles, nous pensons que les niveaux d’ARN viral ou de virus vivant restant transitoirement sur les surfaces sont peu susceptibles de provoquer une infection, en particulier en dehors des environnements où des cas actifs sont connus. »

Néanmoins une bonne hygiène des mains est associée à une diminution du risque de contagion.

Une transmission mère-enfant rare

Si de nombreuses études ont évalué la possibilité d’une transmission mère-enfant du SARS-CoV-2 et bien que certains cas d’infection in utero ont été clairement établis, pour les experts américains, la transmission mère-enfant du SARS-CoV-2 se produit rarement.

Une transmission par aérosol fécal peu probable

Si la transmission fécale-orale a été théorisée au début de l’épidémie en raison de la forte concentration connue de récepteurs ACE2 dans l’intestin grêle, aucune preuve formelle ne permet d’étayer cette théorie à ce jour. La rareté des virus vivants isolés dans les selles et la faible proportion de virus qui pourraient être mis en aérosol par les chasses d’eau semblent très peu susceptibles de provoquer une infection, sauf dans des circonstances inhabituelles ou extraordinaires.

Transmission sexuelle

Si aucune preuve n’a permis d’établir des cas de contaminations par les biais du sperme ou du liquide vaginal, la proximité des partenaires et l’intensité des ébats suffisent à les rendre compatibles avec une contamination aérienne.

Transmission sanguine

La proportion de personnes ayant un ARN viral détectable dans le sang est actuellement inconnue. À ce jour, aucun virus capable de se répliquer n’a été isolé dans les échantillons de sang, et il n’existe aucun cas documenté de transmission par voie sanguine.

Contagiosité des sujets infectés : pas de contamination après 6 jours de symptômes

Les personnes contaminées avec ou sans symptômes peuvent transmettre le virus. La transmission peut se produire à partir de personnes constamment asymptomatiques, même si elles semblent moins susceptibles de transmettre le virus que les personnes symptomatiques. La période de contagiosité maximale des asymptomatiques est à ce jour inconnue.

On en sait plus sur la contagiosité des cas symptomatiques. Une étude sur 3400 cas contact a permis d’établir que la gravité du cas index et les symptômes spécifiques de fièvre et d’expectoration étaient associés à des infections secondaires plus nombreuses.

Toutes les études semblent confirmer que le pic de contagiosité est à son paroxysme environ 1 jour avant l’apparition des symptômes et décline rapidement malgré l’excrétion continue d’ARN pendant toute la durée des symptômes. La période de contagiosité maximale se situerait entre 2-3 jours avant les premiers symptômes et 4 à 6 jours après.

Chez les patients atteints d’une forme légère ou modérée de la COVID-19, le virus infectieux peut être cultivé pendant 8 jours après les premiers symptômes, mais pas au-delà. Chez les patients atteints d’une forme grave ou critique, le virus infectieux peut être cultivé pendant une période allant jusqu’à 20 jours après l’apparition des premiers symptômes.


S’il est possible d’isoler tardivement des virus infectieux, aucune contamination tardive n’a été documentée, y compris dans les établissements de santé pour les formes graves ou sévères. Une étude réalisée à Taïwan sur plus de 3000 cas contacts étroits avec 100 sujets infectés n’a révélé aucun cas de transmission après que les patients index aient eu des symptômes pendant au moins 6 jours.

La contagiosité des enfants n’est pas clairement établie

Si les enfants de moins de 10 ans sont deux fois moins susceptibles d’être contaminés que les adultes, la facilité de transmission du virus des enfants vers les adultes fait l’objet d’études contradictoires.

Les animaux domestiques ne contaminent pas les hommes

S’il est établi que ce coronavirus peut infecter les animaux domestiques, y compris les chats, les chiens et les furets, il n’y a pas à ce jour de cas confirmés de transmission des animaux domestiques à l’homme.

Des cas de contagion entre chats ainsi qu’entre chats et furets ont été documentés, mais aucun actuellement entre chiens.

On suspecte des cas de transmission du virus des visons aux éleveurs dans certaines régions des États-Unis, mais les niveaux de preuve sont faibles.

10 % des cas index provoquent 80 % des cas secondaires

C’est un autre enseignement majeur de cette étude. La dynamique de progression de l’épidémie est particulièrement hétérogène. Toutes les études convergent pour établir que 10 à 20 % des cas primaires provoquent la contamination de 80 % des cas secondaires. Ces contaminations se produisent lors de quelques événements de grande ampleur en termes de propagation du virus. Certains de ces événements sont désormais bien connus : le centre d’appel coréen, l’église en Arkansas, le mariage en Jordanie, la chorale à Washington ainsi qu’un camp de nuit en Géorgie.

Une fois contaminées lors de ces grands rassemblements, les personnes infectées propagent alors le virus au sein de leurs foyers avec des résultats variables largement influencés par la répartition par âge, la densité et la ventilation de l’espace de vie. Une étude portant sur 85 cas index à Wuhan et 115 cas contacts au sein des mêmes foyers, a permis d'établir le taux de contamination à 38% pour les foyers de 2 personnes, et à 50% pour les foyers de 3 personnes.

En conclusion, les auteurs mettent la pression sur les autorités sanitaires afin de prendre en compte rapidement ces nouvelles preuves dans leur politique de santé publique face à l’épidémie de Coronavirus SARS-COV-2.

 

https://doi.org/10.7326/M20-5008

 

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