Substituer des infirmiers aux médecins à l’hôpital : une revue Cochrane nuance le débat

Sous l’effet du vieillissement, de la chronicisation et des tensions de ressources, l’hôpital cherche des marges d’organisation. Parmi elles, la substitution partielle de médecins par des infirmiers — qu’il s’agisse de consultations spécialisées, de suivi en service ou d’actes protocolisés — s’invite de plus en plus dans le débat. Publiée le 12 février 2026, une revue systématique Cochrane fondée sur 82 essais randomisés conclut que, dans la plupart des situations étudiées, les résultats pour les patients sont comparables entre prise en charge infirmière et médicale, tout en soulignant une forte hétérogénéité des modèles et une incertitude persistante sur l’impact économique.[1]

À retenir (lecture rapide)

– La mortalité ne diffère probablement pas entre soins infirmiers et soins médicaux (RR 1,03 ; IC 95 % 0,87–1,21).^[2]

– Les événements de sécurité pourraient être similaires, mais la certitude est faible (RR 0,92 ; IC 95 % 0,84–1,01).^[2]

– Qualité de vie et auto-efficacité sont globalement comparables (SMD 0,10 et 0,01).^[2]

– Les coûts directs restent incertains : 17 études décrivent une baisse, 9 une hausse liée à l’organisation.^[2]

– Les résultats dépendent du degré d’autonomie, des protocoles, de la supervision et du type de service.^[1]

Une base probante large, mais ancrée dans des systèmes déjà structurés

La revue « Substitution of nurses for physicians in the hospital setting for patient, process of care, and economic outcomes » (Butler et al.) compare, en milieu hospitalier (unités d’hospitalisation et consultations), des soins délivrés par des infirmiers à ceux assurés par des médecins.^[1] Les auteurs ont actualisé la recherche documentaire jusqu’au 25 juin 2024, en mobilisant notamment CENTRAL, MEDLINE, Embase et CINAHL, ainsi que des registres d’essais et des sources de littérature grise.^[2]

Au total, 82 essais randomisés regroupant 28 041 participants sont inclus, avec des tailles d’échantillon très variables (de 7 à 1907) et des spécialités diverses (cardiologie, dermatologie, endocrinologie, gastroentérologie, pneumologie, obstétrique-gynécologie, etc.).^[2] Les profils infirmiers s’étendent d’infirmiers diplômés à des infirmiers spécialisés et des infirmiers en pratique avancée, substituant des médecins juniors ou seniors selon des configurations très différentes : autonomie clinique élargie, exercice sous supervision, ou prise en charge strictement protocolisée.^[2]

Un point pèse sur la transposabilité : la majorité des essais provient de pays à hauts revenus, et 39 % ont été conduits au Royaume-Uni.^[2] Autrement dit, les données reflètent surtout des organisations où les périmètres de responsabilité paramédicale sont déjà balisés, avec des filières de formation et des cadres d’exercice consolidés.

Des résultats patients proches, sans signal défavorable net

Mortalité, qualité de vie, auto-efficacité : des écarts difficiles à objectiver

Sur les critères les plus déterminants, les méta-analyses concluent à une proximité des résultats entre groupes :

– Mortalité : RR 1,03 (IC 95 % 0,87–1,21 ; I² = 0 % ; 19 études, 8239 participants ; certitude modérée).^[2]

– Qualité de vie : SMD 0,10 (IC 95 % −0,04–0,23 ; I² = 65 % ; 22 études, 5246 participants ; certitude modérée).^[2]

– Auto-efficacité : SMD 0,01 (IC 95 % −0,06–0,09 ; I² = 0 % ; 11 études, 3022 participants ; certitude modérée).^[2]

Le message public porté par Cochrane se veut lisible :

« Nos résultats montrent que, pour de nombreux patients, les services dirigés par des infirmiers fournissent des soins aussi sûrs et aussi efficaces que ceux dirigés par des médecins. »^[4]

Cette phrase résume une tendance moyenne ; elle ne signifie pas que tout transfert d’actes est équivalent, quel que soit le niveau de formation, la spécialité ou l’environnement organisationnel.

Sécurité : une tendance rassurante, mais une certitude moindre

Pour les événements de sécurité, la revue rapporte qu’il pourrait y avoir peu ou pas de différence (RR 0,92 ; IC 95 % 0,84–1,01 ; 31 études, 14 437 participants), avec une certitude jugée faible.^[2] La prudence tient à la diversité des définitions et à l’hétérogénéité des contextes : selon les essais, il s’agit d’événements indésirables, de complications, de réadmissions, ou d’indicateurs composites difficilement comparables.

Dans sa synthèse en langage clair, Cochrane note néanmoins que, parmi les infirmiers spécialisés, certains essais rapportent moins d’événements de sécurité, alors que la mortalité, la qualité de vie et l’auto-efficacité ne diffèrent pas selon le « grade » infirmier.^[1]

Indicateurs cliniques et de processus : des bénéfices ponctuels, pas une règle générale

Au-delà des critères durs, les auteurs n’agrègent pas l’ensemble des « résultats » cliniques (36 études, 5177 participants), mais estiment qu’il pourrait y avoir peu ou pas de différence dans la plupart des situations, avec des améliorations possibles sur un petit nombre de critères, notamment la fonction physique et psychologique, le diabète et la prise en charge de l’eczéma.^[1]

Même logique pour les mesures de « performance relative » (22 études, 13 818 participants) : certains indicateurs semblent favoriser la prise en charge infirmière (précision de l’évaluation, respect des recommandations, gestion des médicaments, identification de polypes, délai de démarrage d’un geste), d’autres favorisent les soins médicaux, et plusieurs ne montrent pas d’écart.^[2] La revue ne dessine donc pas une supériorité intrinsèque, mais plutôt une sensibilité aux organisations et aux périmètres d’activité.

Coûts et organisation : l’angle le plus incertain, pourtant le plus débattu

Sur l’économie, la revue est explicite : la certitude des preuves est faible et les résultats divergent, au point de rendre toute conclusion générale fragile.^[2]

Dans la synthèse narrative (36 études, 15 230 participants), 17 études rapportent une réduction des coûts lorsque des infirmiers se substituent aux médecins, tandis que 9 études décrivent une hausse, notamment en lien avec des consultations plus longues, davantage d’orientations et des prescriptions médicamenteuses.^[2]

Derrière ces chiffres, l’enjeu est organisationnel. Un contact infirmier peut être moins coûteux « en unitaire », tout en prolongeant le temps de prise en charge ou en modifiant l’usage des ressources (examens, suivi, réadressage). À l’inverse, des filières infirmières bien protocolisées peuvent réduire les délais, sécuriser le suivi et éviter des passages médicaux redondants. La revue ne tranche pas : elle montre surtout que l’économie n’est pas automatique et qu’elle dépend des trajectoires de patients, des règles de prescription, des responsabilités juridiques et des outils (dossier, téléexpertise, accès aux plateaux).

En France, l’équation se joue surtout sur le cadre d’exercice et la trajectoire de formation

Les résultats de Cochrane plaident contre une opposition binaire entre « soins infirmiers » et « soins médicaux ». Ils suggèrent qu’à compétences et organisation comparables, les issues patient restent proches, et que les écarts tiennent davantage au modèle qu’au seul statut professionnel.^[1]

Le débat français s’inscrit toutefois dans un calendrier particulier, marqué par la montée en charge freinée par une formation restée figée depuis 2018  et par une reconnaissance législative historique, pour les conditions d’exercice et les attentes de la profession. Dans le même temps, certaines enquêtes décrivent une acceptabilité croissante du principe, avec un élargissement des compétences infirmières approuvé par une majorité de médecins interrogés, ce qui renvoie à un sujet de gouvernance plus qu’à une controverse strictement clinique.

Dans ce contexte, la revue Cochrane rappelle un point souvent sous-estimé : la substitution n’est pas un simple « remplacement poste à poste ». Le rendement clinique et économique dépend du périmètre d’autonomie, de l’articulation avec les équipes médicales, du niveau de supervision, des protocoles, et des capacités de formation et d’encadrement. À défaut, le transfert d’activité peut déplacer la contrainte — de la démographie médicale vers la tension infirmière — plutôt que transformer les parcours.

Limites et pistes de recherche

Les auteurs signalent une confiance variable (modérée à faible) selon les critères, liée aux différences de participants, d’interventions et de mesures d’issues.^[2] Ils appellent aussi à davantage d’essais dans les pays à revenus faibles et intermédiaires, aujourd’hui sous-représentés, afin d’éprouver ces modèles dans des environnements moins dotés en ressources.^[2]

Enfin, la principale source de malentendus tient à la définition même de la « substitution ». Dans plusieurs essais, elle est partielle, encadrée par protocoles, ou portée par des infirmiers spécialisés. Généraliser ces résultats à n’importe quel élargissement de compétences, sans considérer le niveau de formation et le cadre d’exercice, exposerait à des conclusions hâtives.

Références

1. Cochrane. What are the effects of hospital care delivered by a nurse instead of a doctor on patient, process of care and economic résultats? 12 février 2026. https://www.cochrane.org/evidence/CD013616_what-are-effects-hospital-care-delivered-nurse-instead-doctor-patient-process-care-and-economic

2. Cochrane Library. Substitution of nurses for physicians in the hospital setting for patient, process of care, and economic résultats (Butler M, Kirwan M, Mc Carthy VJC, Cole JA, Schultz TJ). 12 février 2026. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013616.pub2

3. PubMed. Substitution of nurses for physicians in the hospital setting for patient, process of care, and economic résultats. 2026 (notice PubMed). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41672426/

4. EurekAlert! (Cochrane). Nurses can deliver hospital care just as well as doctors. 11 février 2026. https://www.eurekalert.org/news-releases/1115442

5. Caducee.net. Infirmiers en pratique avancée : la montée en charge freinée par une formation restée figée depuis 2018. 27 janvier 2026. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16774/infirmiers-en-pratique-avancee-la-montee-en-charge-freinee-par-une-formation-restee-figee-depuis-2018.html

6. Caducee.net. Infirmiers : une reconnaissance législative historique, mais à quel prix. 12 mars 2025. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16551/infirmiers-une-reconnaissance-legislative-historique-mais-a-quel-prix.html

7. Caducee.net. Élargissement des compétences infirmières : 2 médecins sur 3 approuvent. 6 juin 2023. https://www.caducee.net/actualite-medicale/16136/elargissement-des-competences-infirmieres-2-medecins-sur-3-approuvent.html