Obésité sévère : Mounjaro remboursé après échec nutritionnel et prescription spécialisée – décryptage de l’avis HAS

L’avis rendu par la Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur Mounjaro (tirzépatide) dans l’obésité fixe désormais un cadre précis au remboursement de ce nouvel agoniste GIP/GLP-1. Si le service médical rendu (SMR) est jugé important dans l’obésité sévère, l’amélioration du service médical rendu (ASMR) reste classée en niveau V, reflet d’un positionnement de seconde intention et d’incertitudes persistantes sur les bénéfices cliniques à long terme.[1] Pour les équipes soignantes, l’enjeu est de comprendre ce texte ligne à ligne afin de l’intégrer aux parcours de soins existants sans nourrir les attentes irréalistes qui entourent ces médicaments.

Un avis favorable mais étroitement encadré

Un périmètre limité à l’obésité sévère après échec de la prise en charge nutritionnelle

L’avis de la HAS, mis en ligne le 5 septembre 2024, porte sur l’extension d’indication de Mounjaro à la prise en charge du poids chez l’adulte obèse.^[1] La Commission rend un avis favorable au remboursement uniquement en complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique, chez des patients adultes présentant :

• un indice de masse corporelle (IMC) initial ≥ 35 kg/m² ;
• un échec d’une prise en charge nutritionnelle bien conduite, défini par une perte de poids < 5 % après six mois.^[1]

Dans toutes les autres situations couvertes par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) – notamment pour des IMC plus bas ou des contextes cliniques différents – le SMR est jugé insuffisant pour justifier une prise en charge par la solidarité nationale.^[1] Le texte de la HAS maintient ainsi une lecture très restrictive du remboursement, centrée sur l’obésité sévère et la notion d’échec documenté des mesures hygiéno-diététiques.

Un traitement de seconde intention, médicament d’exception

Sur le plan du positionnement, Mounjaro est clairement inscrit comme traitement de seconde intention dans l’obésité.^[1] Il ne doit être envisagé qu’après une prise en charge nutritionnelle structurée, incluant rééquilibrage alimentaire, activité physique adaptée et, le cas échéant, prise en charge psychologique.

La Commission recommande en outre que le tirzépatide :

• soit prescrit après avis d’un spécialiste de l’obésité,
• soit initié au sein de structures de recours de niveau 2 ou 3 (médecin nutritionniste travaillant avec un SSR spécialisé, centres spécialisés de l’obésité, CHU),
• bénéficie d’un statut de médicament d’exception, limitant sa prescription initiale aux équipes expertes et conditionnant le remboursement au respect du périmètre défini.^[1]

Ce choix répond explicitement aux craintes de mésusage des analogues du GLP-1 et apparentés à visée esthétique, déjà soulignées dans les échanges de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) autour des agonistes du GLP-1.^[8] Il impose toutefois une organisation solide du parcours de soins entre structures spécialisées et médecine de ville.

Un SMR jugé important mais une ASMR classée en niveau V

La HAS attribue à Mounjaro un SMR important dans le sous-groupe de patients pour lequel le remboursement est accordé, en raison de l’ampleur de la perte de poids observée dans les essais SURMOUNT, du besoin médical en obésité sévère et des comorbidités associées.^[1]

En revanche, sur le plan du progrès thérapeutique, la Commission conclut à une ASMR V (absence de progrès), en s’appuyant sur plusieurs éléments :^[1]

• les essais SURMOUNT 1 à 3 montrent une perte de poids substantielle par rapport au placebo (environ –13 à –24 % selon la dose, contre près de –3 % sous placebo), mais sur des critères essentiellement intermédiaires ;
• il n’existe pas, au moment de l’avis, de données démontrant un bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire ;
• les comparaisons disponibles avec WEGOVY (sémaglutide) reposent sur des analyses indirectes de faible niveau de preuve, sans essai comparatif robuste contre SAXENDA (liraglutide) ;
• la tolérance à long terme reste incertaine, notamment compte tenu de la composante agoniste GIP et des interrogations sur certains risques rares (cancers médullaires ou pancréatiques, complications de la rétinopathie).^[1]

Autrement dit, la Commission reconnaît le potentiel de perte de poids du tirzépatide, mais considère que, dans l’état actuel du dossier, il ne permet pas de conclure à un progrès tangible par rapport aux analogues du GLP-1 déjà disponibles.

Des données cliniques solides sur la perte de poids

Surmont-5 : un avantage pondéral net par rapport au sémaglutide

Au-delà des essais versus placebo, la perception du tirzépatide dans la communauté médicale est largement façonnée par l’essai SURMOUNT-5, comparant directement tirzépatide et sémaglutide chez des adultes obèses sans diabète. Publié en 2025 dans le New England Journal of Medicine, l’essai randomisé montre une perte de poids moyenne de –20,2 % à 72 semaines sous tirzépatide, contre –13,7 % sous sémaglutide, avec également une réduction plus importante du tour de taille (–18,4 cm vs –13,0 cm).^[2]

Ces résultats sont repris et détaillés pour le lectorat francophone par Caducee.net dans un article consacrant le fait que « Mounjaro surclasserait Wegovy dans la perte de poids ».^[7] La supériorité pondérale de Mounjaro sur Wegovy apparaît donc robuste sur le plan statistique, même si elle ne se traduit pas encore, dans l’avis de la HAS, par une hiérarchisation officielle entre molécules.

Surmont-1 : perte de poids durable et prévention du diabète

L’étude SURMOUNT-1, prolongée jusqu’à 176 semaines, apporte une vision plus longitudinale de l’effet du tirzépatide chez des personnes obèses avec prédiabète. Les données publiées dans le New England Journal of Medicine indiquent :^[3]

• une perte de poids moyenne de –12,3 % avec la dose de 5 mg, –18,7 % avec 10 mg et –19,7 % avec 15 mg, contre –1,3 % dans le groupe placebo ;
• une progression vers un diabète de type 2 chez 1,3 % des patients sous tirzépatide, contre 13,3 % sous placebo, soit un hazard ratio de 0,07.

Pour les cliniciens, ces chiffres confirment que l’effet du tirzépatide ne se limite pas à une réduction pondérale ponctuelle, mais s’accompagne d’un impact métabolique durable, avec une forte réduction du risque de passage au diabète de type 2 chez des sujets prédiabétiques. Caducee.net a relayé ces résultats pour le public francophone sous le titre « Perte de poids et prévention du diabète : les promesses confirmées du tirzépatide après 3 ans », en insistant sur la stabilité de la perte de poids et la prévention du diabète.^[6]

Ces éléments plaident pour une lecture du tirzépatide comme traitement au long cours de l’obésité, plutôt que comme cure transitoire, question que la HAS laisse volontairement ouverte dans son avis, faute de recul au-delà de trois à quatre ans.^[1]

Des bénéfices cardiométaboliques en émergence

Sommet : insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée et obésité

L’essai SUMMIT, là encore publié dans le New England Journal of Medicine, explore l’effet du tirzépatide chez des patients présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (HFpEF) associée à une obésité.^[4] Il montre que le traitement par tirzépatide est associé à :

• une réduction du risque du critère composite associant décès cardiovasculaire ou aggravation de l’insuffisance cardiaque par rapport au placebo ;
• une amélioration de l’état de santé mesuré par des scores de qualité de vie et de symptômes spécifiques (KCCQ-CSS).

Ces résultats renforcent l’idée que la perte de poids induite par le tirzépatide s’accompagne de bénéfices cardiorespiratoires concrets chez des patients à très haut risque. Néanmoins, la HAS souligne dans son avis que ces données, encore récentes, ne se traduisent pas à ce stade par une démonstration complète de bénéfice sur la morbi-mortalité cardiovasculaire dans l’ensemble de la population obèse.^[1]

Surmont-OSA : apnées obstructives du sommeil et obésité

Deux études SURMOUNT-OSA ont évalué le tirzépatide chez des patients souffrant d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAHOS) modéré à sévère associé à une obésité. Selon un communiqué de presse d’Eli Lilly Canada, le tirzépatide a permis de réduire la sévérité du SAHOS jusqu’à 62,8 %, soit environ 30 événements en moins par heure sur l’index d’apnées-hypopnées (IAH), avec 43,0 % et 51,5 % des participants atteignant les critères de rémission de la maladie dans deux études distinctes.^[5]

Les analyses complémentaires suggèrent également une amélioration de la qualité de vie liée au sommeil et des paramètres métaboliques, même si ces données reposent pour l’instant principalement sur des communiqués industriels et des publications de seconde ligne.^[5] Elles convergent néanmoins avec l’estimation selon laquelle la réduction pondérale obtenue par tirzépatide peut contribuer à normaliser partiellement la fonction respiratoire nocturne.

Limites méthodologiques et zones d’ombre signalées par la HAS

Des critères majoritairement intermédiaires

La plupart des études SURMOUNT se fondent sur des critères de jugement intermédiaires – pourcentage de perte de poids, évolution de l’IMC, variation de tour de taille – plutôt que sur des critères durs de morbi-mortalité. La HAS en prend acte et considère qu’en l’absence de démonstration robuste sur des critères cliniquement majeurs, la place de Mounjaro dans la stratégie thérapeutique ne peut être jugée supérieure à celle des analogues du GLP-1 déjà remboursés.^[1]

Même si les données récentes de SUMMIT sur la HFpEF et celles de SURMOUNT-OSA vont dans le sens d’un bénéfice clinique, elles restent encore parcellaires, ciblées sur des sous-populations très sélectionnées et ne suffisent pas, à ce stade, à modifier la hiérarchisation globale opérée par la HAS.^[4][5]

Une hiérarchisation impossible avec Wegovy sur la seule base de SURMOUNT-5

L’essai SURMOUNT-5 apporte une comparaison directe entre tirzépatide et sémaglutide, mais il s’agit d’un essai de phase III, réalisé dans des conditions expérimentales contrôlées, avec des critères d’inclusion et d’exclusion stricts, et un suivi intensif.^[2] Pour la Commission, ces éléments n’autorisent pas encore à conclure que Mounjaro offre un progrès thérapeutique par rapport à Wegovy en vie réelle. Elle souligne explicitement l’absence de « donnée comparative robuste » permettant de situer le tirzépatide face aux autres analogues du GLP-1 dans l’obésité.^[1]

Des questions ouvertes sur la durée idéale du traitement et le rebond pondéral

Les études disponibles documentent le suivi jusqu’à trois ans pour SURMOUNT-1 et au-delà de 18 mois pour SURMOUNT-5.^[2][3] Si ces durées sont significatives en pathologie chronique, elles laissent en suspens plusieurs questions essentielles pour la pratique :

• durée optimale de traitement : faut-il envisager le tirzépatide comme traitement prolongé, voire au long cours, ou comme séquence thérapeutique limitée dans le temps ?
• rebond pondéral à l’arrêt : quelle est l’ampleur de la reprise de poids après arrêt du traitement, volontaire ou contraint (effets indésirables, grossesse, contraintes économiques) ?

La HAS recommande d’ores et déjà une évaluation systématique à six mois, avec possibilité d’arrêt en cas de perte de poids < 5 %, mais ne tranche pas sur la stratégie à plus long terme.^[1] En pratique, les équipes devront probablement développer des protocoles locaux de suivi combinant titration des doses, renforcement de la prise en charge hygiéno-diététique et accompagnement psychologique pour limiter le rebond.

Enjeux de terrain : accès, équité et organisation des filières

Une indication remboursée restreinte face à une demande massive

En France, la prévalence de l’obésité avoisine 17 % chez l’adulte, soit plus de 8 millions de personnes.^[8] Le choix de limiter le remboursement de Mounjaro aux seuls patients avec IMC ≥ 35 kg/m² et échec documenté de la prise en charge nutritionnelle crée mécaniquement un décalage entre le périmètre théorique de l’AMM et le champ plus étroit de la prise en charge par l’Assurance maladie.^[1]

Pour les équipes de soins, la situation s’annonce comme un véritable numéro d’équilibriste, avec :

• une pression accrue de patients en surpoids ou en obésité modérée (IMC 30–35 kg/m²) souhaitant bénéficier du traitement hors remboursement ;
• un risque de tension sur les structures spécialisées, en particulier les centres spécialisés de l’obésité et les services d’endocrinologie-nutrition, déjà fortement sollicités ;
• des enjeux d’équité territoriale selon la densité de ces structures.

Une coordination indispensable entre spécialistes et médecine de ville

Le statut de médicament d’exception et la prescription initiale réservée aux niveaux de recours 2 et 3 obligent à organiser finement la coordination entre spécialistes de l’obésité, SSR et médecins généralistes.^[1] En pratique, plusieurs points devront être clarifiés au niveau local :

• les modalités de partage d’information (courriers structurés, outils numériques, protocoles de coopération) pour documenter l’échec de la prise en charge nutritionnelle et le suivi pondéral ;
• la place de la médecine générale dans le renouvellement et la surveillance du traitement (tolérance, observance, paramètres métaboliques) ;
• la gestion des patients polypathologiques, notamment cardiovasculaires, en lien avec les cardiologues et pneumologues impliqués dans la prise en charge de la HFpEF et du SAHOS.

Les publications francophones, dont celles de Caducee.net sur la place des agonistes du GLP-1 dans l’obésité, peuvent constituer un socle commun pour élaborer des parcours de soins partagés et pour informer les patients de manière réaliste sur les bénéfices et les limites du tirzépatide.^[6][7]

Comment utiliser concrètement Mounjaro dans la pratique quotidienne ?

Identifier les bons candidats et documenter le parcours antérieur

Au regard de l’avis de la HAS, le premier enjeu pour les équipes est de bien sélectionner les patients éligibles au remboursement :

• vérifier un IMC initial ≥ 35 kg/m² ;
• retracer de façon documentée au moins six mois de prise en charge nutritionnelle structurée (consultations diététiques, programmes d’activité physique, prise en charge comportementale) avec une perte de poids < 5 % ;
• cartographier les comorbidités (pré-diabète, diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, HFpEF, SAHOS) pour prioriser les profils les plus à risque.^[1][3][4][5]

Cette approche suppose de renforcer la traçabilité des interventions hygiéno-diététiques, souvent insuffisamment formalisées dans les dossiers médicaux, et d’anticiper la question du financement pour les patients qui, bien que sévèrement exposés, resteraient hors périmètre de remboursement.

Associer systématiquement prise en charge hygiéno-diététique et suivi rapproché

Le tirzépatide reste, dans tous les essais, prescrit en complément d’un régime hypocalorique et d’une augmentation de l’activité physique.^[1][2][3] L’accompagnement par des diététiciens, éducateurs en activité physique adaptée et psychologues spécialisés dans les troubles du comportement alimentaire demeure déterminant pour stabiliser la perte de poids obtenue sous traitement et limiter le rebond en cas d’arrêt.

Un suivi rapproché lors de la phase de titration permet par ailleurs de gérer les effets indésirables gastro-intestinaux fréquents (nausées, vomissements, diarrhées), de rassurer les patients et d’ajuster la vitesse de montée en dose. Là encore, des protocoles locaux précis, élaborés à partir des données d’essais et de l’expérience des équipes, seront utiles pour harmoniser les pratiques.

Intégrer progressivement les bénéfices extra-pondéraux dans les décisions

Les données de SUMMIT et de SURMOUNT-OSA ouvrent la voie à une utilisation plus transversale du tirzépatide chez certains profils : patients obèses avec HFpEF, SAHOS modéré à sévère, ou prédiabète avéré.^[3][4][5] Sans modifier pour l’instant le périmètre de remboursement défini par la HAS, elles peuvent aider les équipes à :

• prioriser les patients présentant ces comorbidités, en raison d’un bénéfice attendu plus large que la seule perte de poids ;
• alimenter les discussions en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) obésité, cardiologie ou sommeil ;
• construire des filières cardiorespiratoires-métaboliques où la prescription de tirzépatide s’intègre dans une prise en charge globale.

Dans cette perspective, les synthèses francophones comme l’article de Caducee.net sur la perte de poids et prévention du diabète ou celui consacré au fait que Mounjaro surclasserait Wegovy dans la perte de poids offrent un éclairage complémentaire, en français, sur la traduction pratique des grands essais internationaux.^[6][7]

Références

^[1] Haute Autorité de Santé. MOUNJARO (tirzépatide) – Obésité. Avis de la Commission de la Transparence (extension d’indication). Mis en ligne le 5 septembre 2024. Disponible en ligne : https://www.has-sante.fr/jcms/p_3538381/fr/mounjaro-tirzepatide-obesite

^[2] Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, et al. Tirzepatide as Compared with Semaglutide for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine. Publié en ligne le 11 mai 2025. DOI : 10.1056/NEJMoa2416394.

^[3] Jastreboff AM, le Roux CW, Stefanski A, et al. Tirzepatide for Obesity Treatment and Diabetes Prevention. New England Journal of Medicine. 2025;392(10):958-971. Epub 13 novembre 2024. DOI : 10.1056/NEJMoa2410819.

^[4] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. New England Journal of Medicine. 2024;391(XX):XXX-XXX. DOI : 10.1056/NEJMoa2410027.

^[5] Eli Lilly Canada Inc. Lilly’s tirzepatide reduced obstructive sleep apnea (OSA) severity, with up to 51.5% of participants meeting the criteria for disease resolution. Communiqué de presse, 24 juin 2024. Disponible en ligne via Cision/Newswire.

^[6] Caducee.net. Perte de poids et prévention du diabète : les promesses confirmées du tirzépatide après 3 ans. Actualité médicale, 4 décembre 2024. Disponible en ligne : https://www.caducee.net/actualite-medicale/16483/perte-de-poids-et-prevention-du-diabete-les-promesses-confirm ées-du-tirzepatide-apres-3-ans.html

^[7] Caducee.net. Obésité : Mounjaro® surclasserait Wegovy® dans la perte de poids. Actualité médicale, 12 mai 2025. Disponible en ligne : https://www.caducee.net/actualite-medicale/16586/obesite-mounjaro-surclasserait-wegovy-dans-la-perte-de-poids.html

^[8] Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). Compte rendu de la réunion de la Commission de suivi du rapport bénéfice/risque des médicaments à base d’agonistes du GLP-1 (CST AGLP-1). Séance du 3 avril 2025. Compte rendu publié le 20 juin 2025.