La carence en oxygène durant l'accouchement

Une étude démontre qu'une nouvelle technique de monitorage électronique foetal identifie plus efficacement l'hypoxie foetale et permet d'assurer des interventions périnatales plus appropriées.

Une nouvelle étude majeure, publiée dans le Lancet - le 18 Août 2001, indique que la CTG analyse ST - nouvelle méthode de surveillance du foetus au cours de l'accouchement - permet une meilleure identification des nouveaux-nés présentant un risque de déficit en oxygène que celle obtenue par cardiotocographie (CTG) seule. L'étude a fait apparaître une réduction significative (53 %) du nombre de nouveaux-nés avec une acidose

métabolique (indicateur d'un déficit en oxygène grave) dans le groupe CTG analyse ST par rapport au groupe surveillé par CTG seule. Le nombre d'accouchements nécessitant une intervention chirurgicale (incluant

césarienne, ventouse ou forceps) pour cause de souffrance foetale a également été significativement réduit dans le groupe CTG analyse ST.

Le professeur Karel Mars?l, qui a supervisé les équipes d'étude dans les hôpitaux universitaires de Malmö, Lund et Göteborg, en Suède, commente : "à notre connaissance, il s'agit du premier rapport présentant une

nouvelle technologie de surveillance foetale capable de réduire à la fois les risques pour les nouveaux-nés d'avoir une hypoxie foetale au cours de l'accouchement, ainsi que le nombre d'actes chirurgicaux dus à des souffrances foetales".

L'étude, qui a porté sur 4966 femmes, est la plus grande jamais réalisée dans ce domaine médical. Le recrutement a porté sur des femmes pour lesquelles la décision clinique avait déjà été prise de recourir à une

surveillance du rythme cardiaque foetale au moyen d'un monitorage interne.

Les femmes ont ensuite été randomisées en deux groupes : surveillance foetale avec CTG seule ou avec CTG analyse ST en ligne , utilisant le système de surveillance STAN® de Neoventa Medical. Les femmes des deux

groupes présentaient des antécédents similaires.

Le principal résultat, analysé sur la base d'une intention de traiter, a fait apparaître 15 cas d'acidose métabolique dans le groupe CTG foetal analyse ST et 31 cas dans le groupe utilisant CTG seule (RR 0.47, 95% CI 0.25-0.86, p = 0.02). Il y a également eu une réduction significative des accouchements avec intervention chirurgicale pour cause de souffrance foetale (RR 0.83, 95% CI 0.69-0.99, p = 0.047). Le nombre d'accouchements ayant nécessité une intervention chirurgicale pour d'autres indications n'a pas été différent entre les deux groupes.

Dans les cas répondant aux critères d'admission du protocole de l'étude (n = 4392), les différences ont été encore plus marquées : l'acidose métabolique a été réduite de 60 % dans le groupe CTG analyse ST (0.6% contre 1.4%, p = 0.01) et les accouchements avec extraction instrumentale pour cause de souffrance foetale ont été réduits de 26% (5.9% contre 8.0%, p = 0.009). Celles-ci comprenaient un nombre significativement faible de naissances par césarienne dans le groupe CTG analyse ST (1.9% contre 2.9%, p = 0.04). Aucun des nourrissons du groupe CTG analyse ST n'a souffert d'affection du système nerveux central, contre 6 cas dans le groupe CTG seul.

En France il y a eu environ 778 900 naissances en l'an 2000 et on peut noter une croissance continue du nombre de naissances par césarienne - 17% en moyenne aujourd'hui.

L'importance de la formation

Lors d'une analyse intermédiaire réalisée auprès de 1600 cas pendant l'automne 1999, il est clairement apparu que le protocole de l'étude était assez mal respecté. Cette constatation concernait aussi bien les cas où

les ECG foetaux auraient dû conduire à une intervention, que ceux où un ECG foetal confirmait qu'aucune intervention n'était indiquée. Une formation supplémentaire a donc été mise en place, au cours de laquelle

des présentations de cas ont été utilisées afin de stimuler la motivation des quelques 300 sages-femmes et médecins impliqués dans le travail médical.

Ces mesures se sont traduites par une plus grande amélioration des résultats, à la fois avec une réduction des cas d'acidose métabolique et une réduction des interventions chirurgicales dues à une souffrance foetale dans le groupe CTG analyse ST.

En outre, peu de nouveaux-nés nécessitant une admission en service de soins intensifs néonatals ont été enregistrés pendant cette période. Ces chiffres démontrent clairement l'importance de la formation et de

l'expérience pour une utilisation optimale de cette nouvelle technologie. Le résultat obtenu pendant la dernière phase de l'étude était identique à celui précédemment conduit, comparant l'ancienne technologie CTG avec le

nouveau CTG ST. Cet essai a montré une réduction de 46% d'intervention chirurgicales pour détresse foetale. Ainsi, deux grandes expérimentations cliniques sont actuellement menées, vérifiant la capacité du concept STAN® dans l'amélioration de soins périnataux.

Partager le savoir-faire

Si la méthodologie STAN® est appelée à remplacer les procédures et habitudes établies depuis de longue date, il est essentiel que ce changement soit fondé sur une compréhension complète des facteurs physiologiques et cliniques.

Au fil des ans, un groupe de référence, composé d'unités d'obstétriques issues d'universités européennes a été impliqué dans les essais cliniques. Avec la réalisation de cet essai randomisé suédois à grande échelle, Neoventa Medical a mis en place un réseau de centres (connus comme les "Centres d'excellence") en vue de partager les expériences et les bonnes pratiques des utilisateurs, ainsi que de fournir une formation locale,

garantissant par là même une utilisation optimale de la technologie STAN®.

Le programme a reçu un important soutien de l'UE, la Commission européenne apportant un financement à hauteur de 1 897 813 écus sur une période de deux ans. Le projet (FECG) a débuté le 1er avril 2000.

Dix Centres Hospitaliers Universitaires en Gynécologie de différents pays européens ont déjà pris part : Suède, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Italie, Pays Bas, Norvège et Grande-Bretagne. En France, le programme est mené à la maternité de l'hôpital Herriot de Lyon, sous l'égide des Hospices Civils de Lyon et de l'Université Cl Bernard Lyon I.