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Des responsables de recherche clinique se prononcent au sujet de la confusion qui règne sur l’étude du foramen ovale perméable (FOP) chez les victimes d’un accident ischémique cérébral

« Le 15 novembre 2010, lors de la réunion annuelle de l’American Heart Association (AHA) à Chicago, le Dr Anthony Furlan a présenté les résultats de CLOSURE I, un essai prospectif, multicentrique, randomisé, comparatif, de fermeture du foramen ovale perméable à l’aide du dispositif STARFLEX® (NMT Medical, Inc) versus le meilleur traitement médical pour la prévention d’un accident cérébrovasculaire récurrent et/ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) chez des patients présentant un accident vasculaire cérébral cryptogénique/ AIT et un FOP. Les résultats de l’étude, tels que présentés, n’ont indiqué aucune différence statistiquement significative entre la fermeture par le dispositif et le meilleur traitement médical. Dans une présentation d’experts, le Dr Pierre Amarenco a conclu que la fermeture du FOP n’est pas nécessaire pour la majorité des patients présentant un accident cérébrovasculaire et un FOP, et ne doit pas être effectuée systématiquement. Il a toutefois noté que les accidents cérébrovasculaires de nombreux patients présentant un accident cérébrovasculaire et un FOP ont d’autres causes (non FOP), et suggéré que ceci aurait pu avoir dilué un effet réellement causal du FOP dans l’étude CLOSURE I. Dr Amarenco a cependant laissé ouverte la possibilité d’envisager la fermeture du FOP chez les victimes d’un accident vasculaire cérébral réellement cryptogénique.

Les résultats de l’étude CLOSURE I soulignent la nécessité d’une étude définitive du FOP chez les victimes d’un accident vasculaire cérébral

W. L. Gore & Associates (Gore) a publié aujourd'hui la déclaration suivante faite par les responsables de recherche de l’étude clinique Gore REDUCE au nom du comité de pilotage de l’étude clinique Gore REDUCE en réponse à la présentation récente des résultats CLOSURE I. L’étude clinique Gore REDUCE est un essai multinational, multicentrique, randomisé, prospectif dont l’objectif est de démontrer l'innocuité et l’efficacité du GORE® HELEX Septal Occluder pour la fermeture du FOP chez des patients présentant des antécédents d’accident vasculaire cérébral cryptogéniqueou d’accident ischémique transitoire (AIT) confirmé par imagerie. Cette étude unique inclut jusqu'à cinquante sites expérimentaux aux États-Unis et en Europe. Pour plus d’informations, consulter www.clinical.goremedical.com/REDUCE.

« Le 15 novembre 2010, lors de la réunion annuelle de l’American Heart Association (AHA) à Chicago, le Dr Anthony Furlan a présenté les résultats de CLOSURE I, un essai prospectif, multicentrique, randomisé, comparatif, de fermeture du foramen ovale perméable à l’aide du dispositif STARFLEX® (NMT Medical, Inc) versus le meilleur traitement médical pour la prévention d’un accident cérébrovasculaire récurrent et/ou d’un accident ischémique transitoire (AIT) chez des patients présentant un accident vasculaire cérébral cryptogénique/ AIT et un FOP. Les résultats de l’étude, tels que présentés, n’ont indiqué aucune différence statistiquement significative entre la fermeture par le dispositif et le meilleur traitement médical. Dans une présentation d’experts, le Dr Pierre Amarenco a conclu que la fermeture du FOP n’est pas nécessaire pour la majorité des patients présentant un accident cérébrovasculaire et un FOP, et ne doit pas être effectuée systématiquement. Il a toutefois noté que les accidents cérébrovasculaires de nombreux patients présentant un accident cérébrovasculaire et un FOP ont d’autres causes (non FOP), et suggéré que ceci aurait pu avoir dilué un effet réellement causal du FOP dans l’étude CLOSURE I. Dr Amarenco a cependant laissé ouverte la possibilité d’envisager la fermeture du FOP chez les victimes d’un accident vasculaire cérébral réellement cryptogénique.

Cette présentation et les recommandations discutées sembleraient réfuter l’approche innovante du dispositif envers la prévention d’un accident vasculaire cérébral cryptogénique chez les patients présentant un FOP. Il y a toutefois plusieurs questions clés qui devraient à notre avis limiter l’impact des résultats CLOSURE I sur l’étude clinique Gore REDUCE en cours. Ces questions sont principalement associées à la sélection du dispositif et du patient :

  • CLOSURE I a inclus des patients présentant des AIT déterminés au niveau clinique (et non pas confirmés par imagerie). Des études récentes ont indiqué que des AIT MRI-négatifs sont associés à un risque extrêmement faible d’accident cérébrovasculaire ultérieur. L’inclusion de ces patients a probablement entraîné une sous-estimation des taux d’accidents cérébrovasculaires dans les deux bras de l’étude comparé à une population dont les accidents cérébrovasculaires sont confirmés par imagerie.
  • La majorité des événements du critère de jugement d’accident cérébrovasculaire pendant le suivi semblaient avoir une origine déterminable, ce qui suggère que ces patients avaient probablement des explications alternatives pour leur premier accident cérébrovasculaire. L’accident cérébrovasculaire attribuable à une athérosclérose ou à une maladie des petits vaisseaux ne serait pas affecté par la fermeture du FOP, et, par conséquent, biaiserait les résultats vers la sous-estimation d’un effet thérapeutique potentiel pour la fermeture du FOP (autrement dit, un biais vers le nul).
  • Près de la moitié des événements du critère de jugement d’accident cérébrovasculaire dans le bras de fermeture du FOP semblaient être directement associés au dispositif même, et environ un quart d’entre eux se produisaient dans les 30 premiers jours suivant l’implantation. Des dispositifs alternatifs (tels le GORE HELEX Septal Occluder) peuvent offrir des avantages substantiels et réduire les complications, augmentant ainsi les différences entre le dispositif et le traitement médical.
  • Bien que les complications associées au dispositif aient été considérées négligeables, l’incidence de nouvelle fibrillation auriculaire (5,7 %) et de thrombus associé au dispositif (quatre cas et deux cas ont entraîné un accident cérébrovasculaire ultérieur) semble être associée à des événements récurrents et plus fréquents comparé aux rapports sur le GORE HELEX Septal Occluder.
  • Le traitement médical différait entre le bras de fermeture du FOP et le bras témoin, introduisant ainsi un effet de confusion sur les critères d’évaluation de l’étude.

Nous, les responsables de recherche de l’étude clinique Gore REDUCE, concluons qu’une sélection améliorée des patients axée sur les accidents vasculaires cérébraux réellement cryptogéniques (plutôt que d’autres causes d’accident cérébrovasculaire ou d’AIT) et que l’utilisation d’un dispositif présentant un faible taux de complication sont nécessaires pour déterminer si la fermeture du FOP est supérieure au meilleur traitement médical.

L’étude clinique Gore REDUCE aborde délibérément les limitations de CLOSURE I :

  • Tous les AIT doivent être confirmés par des études de neuro-imagerie, ce qui évitera l’inclusion d’événements neurologiques fallacieux qui ne sont pas d’origine vasculaire.
  • Les critères d’éligibilité sont plus rigoureux et excluent davantage les victimes d’accidents cérébrovasculaires non-cryptogéniques, tels que l’exclusion des accidents cérébrovasculaires lacunaires et l’exclusion de patients présentant des facteurs de risques vasculaires importants.
  • Le traitement médical est le même pour le bras d’essai et le bras témoin de l’étude et les sites doivent appliquer un régime thérapeutique médical uniforme aux sujets du bras d’essai et du bras témoin.
  • La littérature clinique concernant le GORE HELEX Septal Occluder indique un faible taux de fibrillation auriculaire associée au dispositif et une incidence quasi non-existante de formation de thrombus associée au dispositif.

Avec d’autres essais FOP en cours, il reste encore beaucoup à déterminer en ce qui concerne le mode de traitement optimal pour les victimes d’accident vasculaire cérébral cryptogénique avec FOP. En considérant la conception de l’étude clinique REDUCE et les imperfections notées de l’étude CLOSURE I, le comité de pilotage de l’étude clinique Gore REDUCE a conclu que le meilleur plan d’action était de poursuivre l’étude sans changements significatifs. En juin, la FDA a également recommandé que l’étude clinique Gore REDUCE continue comme prévu initialement. À ce stade, il n’y a pas de raison concluante pour altérer l’étude clinique actuelle. Il demeure impératif, comme ça a été le cas depuis le commencement de l’essai, de recruter des patients présentant un accident vasculaire cérébral réellement cryptogénique (et un FOP) pour obtenir une réponse définitive à ces questions essentielles ».

Scott Kasner, MD, responsable de recherche en neurologie aux États-Unis

John Rhodes, MD, responsable de recherche en cardiologie aux États-Unis

Lars Sondergaard, MD, responsable de recherche en cardiologie dans la région nordique

Lars Thomassen, MD, PhD, responsable de recherche en cardiologie dans la région nordique

À PROPOS DE W. L. GORE & ASSOCIATES

La Division Gore Medical Products propose depuis trente ans des solutions thérapeutiques novatrices répondant à des problèmes médicaux complexes. Au cours de cette période, plus de 30 millions de dispositifs novateurs Gore Medical ont été implantés, permettant ainsi de sauver de nombreuses vies et d’améliorer la qualité de la vie dans le monde entier. La vaste gamme de produits Gore Medical comprend des greffes vasculaires, des dispositifs endovasculaires et interventionnels, des filets chirurgicaux pour réparation de hernie, la reconstruction de tissus mous, le renforcement de rangées d’agrafes et des sutures à utiliser dans les interventions chirurgicales vasculaires, cardiaques et générales. Gore a récemment été nommée l’une des meilleures entreprises pour lesquelles travailler par la revue Fortune, cela pour la 13e année consécutive. Pour plus d’informations, consulter www.goremedical.com.

Les produits mentionnés ne sont peut-être pas disponibles dans tous les marchés. GORE® et HELEX sont des marques de commerce de W. L. Gore & Associates.

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Chempetitive Group pour W.L. Gore & AssociatesErik Clausen ou Kena Hudson, 510-908-0966GoreMedical@Chempetitive.com

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