CONSEIL de l’UNCAM : La mise en œuvre de la CCAM

L’étape technique d’élaboration de la classification commune des actes médicaux (CCAM), s’est déroulée de janvier 1996 au 23 septembre 2004, date à laquelle les travaux ont été validés par le comité de pilotage.

Son objectif est double

• (a) décrire l’activité médicale par une liste de libellés codés commune aux secteurs public et privé, qui remplacera les deux référentiels existants : le catalogue des actes médicaux (CdAM) utilisé pour le PMSI 1, et la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) qui définit les honoraires en secteur libéral ;
• (b) refondre de manière globale et synchrone les honoraires médicaux, de façon à produire une nomenclature cohérente et « neutre », qui ne présente pas de distorsions tarifaires.

Matériel et méthode

. Elaboration des libellés

L’écriture et la validation des libellés de la CCAM a été gérée conjointement par l’Etat et l’Assurance maladie. Elle a mobilisé 500 experts des sociétés savantes .

La CCAM est exhaustive. Elle est fondée sur le principe de l’acte global : chaque libellé comprend implicitement l’ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l’acte dans la règle de l’art. Pour en garantir la non ambiguïté, la maniabilité et l’évolutivité, elle a été structurée selon des règles strictes : pour chaque libellé, mention de deux axes obligatoires (action, topographie) et de deux axes facultatifs (voie d’abord, technique utilisée). La conformité des libellés à la norme européenne a été vérifiée, ainsi que le respect de la terminologie française, par les instances ad hoc 2.

Enfin, l’Agence nationale d’évaluation et d’accréditation en santé (ANAES) a analysé la validité médicale des 900 actes les plus problématiques (actes nouveaux, actes potentiellement obsolètes, actes posant un problème de prise en charge, à visée esthétique par exemple).

. Refonte des honoraires du secteur libéral

L’objectif de la refonte des honoraires est d’élaborer une nomenclature neutre, qui ne présente pas de distorsions tarifaires et donc ne génère pas d’incitation financière à pratiquer tel acte plutôt que tel autre. La méthode mise au point par la CNAMTS s’inspire des travaux du département de santé publique d’Harvard à Boston. Elle se fonde sur une hiérarchisation des actes en fonction des ressources mobilisées par le praticien. Celles-ci sont de deux types : le travail médical mis en œuvre par le praticien et les charges professionnelles qui lui incombent en propre, appelées “ co ût de la pratique ”.

Le travail médical est évalué par des panels d’experts émanant des sociétés savantes, selon une méthode de hiérarchisation consistant à affecter à chaque acte une valeur relative (ou score) exprimée en “ points travail ” et synthétisant des indicateurs de durée, stress, compétence technique et effort mental. 20 à 24 experts ont été mobilisés par discipline, pour moitié publics, pour moitié privés, soit 1000 experts au total. Les estimations sont fondées sur la règle de l’art, le patient habituel et l’acte global.

La hiérarchisation du travail médical se fait en deux étapes : d’abord au sein de chaque discipline étudiée indépendamment des autres, puis entre les disciplines où l’on recherche des passerelles, des équivalences entre les disciplines pour conduire à une échelle unique du travail médical. Le score du travail est exprimé en nombre de points.

La conversion des scores de travail en euros est réalisée lors de la négociation tarifaire.

Le co ût de la pratique est exprimé en euros et affecté à chaque acte, à partir d’informations recueillies auprès de la Direction Générale des Impôts (DGI) ou d’enquêtes spécifiques. L’honoraire de l’acte est alors estimé par la somme du prix du travail (i.e. score du travail obtenu, multiplié par le facteur de conversion monétaire) et du co ût de la pratique.

Résultats

La CCAM comporte actuellement 7 300 actes techniques médicaux ; les libellés, les codes, les scores de travail médical ainsi que les durées des actes sont disponibles depuis mars 2001 sur le site Internet de la CNAMTS www.ameli.fr. Une mise à jour de cette publication est disponible sur ce même site depuis mars 2002.

Les scores des actes varient de 5 points travail (séance d’irrigation sous-gingivale d’agents bactériens) à 3990 (remplacement de l’ensemble de l’aorte thoracique par thoracophréno­laparotomie, avec CEC) ; 80 % des scores se situent entre 500 et 1000 et 50 % entre 100 et 550.

2) Les enjeux immédiats de négociation

Dans le cadre de la délégation de compétence élargie dont elle dispose depuis la loi du 13 ao ût 2004, l’Assurance Maladie et, en l’espèce l’UNCAM, se situe au centre du dispositif concernant la nomenclature des actes et prestations prises en charge.

L’UNCAM se voit ainsi confier, à la fois les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation, mais aussi la fixation des tarifs, au terme d’une procédure qui, en régime de croisière, doit faire intervenir les avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes Complémentaires. Les pouvoirs publics conservent pour leur part un pouvoir d’opposition aux propositions de l’UNCAM, pour des raisons de santé publique en particulier.

La future « Classification Commune des actes Médicaux » (CCAM) est l’aboutissement d’un important chantier, technique, scientifique et de concertation, engagé depuis 1996, voulu par les pouvoirs publics et où la CNAMTS a joué un rôle déterminant depuis l’origine.

Le fondement de la CCAM est de mettre au point une hiérarchisation « objective » des actes, au sens où elle retrace aussi fidèlement que possible, le travail médical, et le co ût de la pratique, induits par la réalisation d’un acte donné.

La CCAM se substitue à la NGAP qui concerne les actes effectués par les médecins libéraux et le Catalogue des Actes Médicaux qui recense les actes réalisés par les médecins hospitaliers. C’est aussi un mode de rémunération des activités médicales et par conséquent un mode structurant d’allocation de ressources dans le système de santé. La CCAM, associée à la Tarification à l’Activité dans les établissements de santé, permettra une connaissance fine de la production de soins et de la formation des co ûts pour l’assurance maladie. Il sera possible par exemple d’associer un même tarif à une intervention donnée, quelle que soit la structure de soins qui la produit.

La CCAM permettra également de définir plus finement les conditions de prise en charge par l’Assurance Maladie, puisque au libellé des quelques 7300 actes, seront petit à petit associées des règles spécifiques : respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, état de santé du patient, conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation. Ainsi la CCAM sera également un outil essentiel pour la maîtrise médicalisée.

La mise en œuvre doit être progressive et évaluée, en concertation étroite avec les représentants des professionnels concernés pour tenir compte des effets induits sur les revenus. Il s’agit en particulier de lisser dans le temps les conséquences financières résultant de la nouvelle hiérarchie des actes. La négociation conventionnelle qui va s’ouvrir est l’occasion d’aborder avec les syndicats médicaux, la mise en œuvre de la CCAM pour les actes techniques, dont les travaux sont les plus avancés et qui concernent pour l’essentiel les médecins spécialistes. Pour les actes cliniques, c’est à dire la typologie des consultations médicales, réalisés par des généralistes ou des spécialistes, un point de situation sera présenté ultérieurement devant le Conseil de l’UNCAM.

La négociation va porter :

• 1. d’une part sur la définition des tarifs cible de la CCAM, qui traduisent la hiérarchie du travail médical ;
• 2. d’autre part, sur la gestion de la transition vers la CCAM ; en termes techniques, le problème posé peut être analysé comme le cheminement (en termes de durée et de rythme) vers les tarifs cible de la CCAM ;

Son préalable est de disposer de simulations aussi précises que possible des conséquences induites par la CCAM, pour en débattre en toute transparence avec les représentants du corps médical. Pour cela, il apparaît souhaitable de prévoir une période d’observation au cours de laquelle sont utilisés simultanément :

• les codes de la CCAM pour identifier les actes,
• Avec des règles et des niveaux de tarification aussi proches que possible, de la NGAP.

Au terme de cette période d’observation, le codage tarifant commencera à approcher les tarifs CCAM pour les atteindre à une échéance à déterminer.

Pour l’assurance Maladie, la mise en place de la CCAM ne doit pas avoir pour conséquence de sortir du cadrage financier de l’ONDAM. L’accord avec les syndicats médicaux doit donc être envisagé comme un tout dans le cadre des négociations qui vont s’engager, en particulier dans la perspective de la mise en place du parcours de soins coordonné.

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