Convention nationale des Infirmiers : l’avenant n° 6 a été signé par 2 syndicats sur 3

Le 29 mars l’avenant n° 6 à la convention nationale des Infirmiers a été signé entre l’Union nationale des caisses d’Assurance Maladie (Uncam), la Fédération nationale des infirmiers (FNI) et le Syndicat national des infirmières et des infirmiers libéraux (SNIIL). Avec un budget supplémentaire de 365 millions d’euros sur cinq ans, dont 65 millions obtenus au forceps par les syndicats, il entérine la mise en œuvre du bilan de soins infirmiers (BSI), crée de nouveaux actes et positionne les infirmiers comme organisateurs de téléconsultation médicale au domicile du patient.

Pour l’assurance maladie, il s’agit d’un accord majeur qui, au-delà de la revalorisation d’actes, reconnaît le rôle grandissant des 93 000 infirmiers libéraux, notamment dans le cadre du virage ambulatoire, élargit leur domaine d’intervention et valorise leur expertise.

En pratique, cet avenant revalorise les missions prioritaires des infirmiers, notamment auprès des malades chroniques, des personnes âgées dépendantes et des enfants. Il acte également leur rôle accru dans la coordination des soins et la prévention. Une nouvelle nomenclature vise à sécuriser l’exercice infirmier en ce qui concerne la prise en charge des soins postopératoires à domicile, des plaies complexes et de certains pansements courants. Il leur confie également un rôle majeur dans l’accompagnement de la prise médicamenteuse à domicile.

La généralisation du bilan de soins infirmiers induit une rémunération forfaitaire pour les patients dépendants

Expérimenté pendant 6 mois en 2017, le bilan de soins infirmiers est un nouveau support d’évaluation qui repose sur les référentiels infirmiers existants. Entièrement numérique, il permet aux professionnels de décrire précisément leurs soins, de définir un plan d’action adapté à la situation de chaque patient dépendant et sert de support à la coordination avec le médecin à travers le portail Ameli-pro.

Selon le profil des patients et la charge de travail correspondante, les infirmiers percevront une rémunération forfaitaire journalière nivelée en 3 paliers : 13 €, 18,20 € et 28,70 € par jour. Cette rémunération remplacera la séance de soins infirmiers qui sera donc supprimée. L’établissement du BSI initial pourra être facturé 25 € et son renouvellement 12 €.

« Cette mesure sécurise notre exercice quotidien : en effet l’abolition de cette notion de temps évitera de nombreux indus réclamés par l’assurance maladie. » rassure la FNI.

Les frais de déplacement sont facturables à chaque passage de l’infirmier au domicile du patient ainsi que les éventuelles majorations applicables dans les conditions définies à la nomenclature générale des actes professionnels.

102 millions d’euros sont consacrés à la mise en œuvre de ce dispositif qui se fera progressivement sur une durée de 4 ans selon l'âge des patients.

Pour les syndicats signataires, cet accord sécurise l’exercice de la pratique infirmière par la création de nouveaux actes qui éviteront les indus notamment en ce qui concerne les soins postopératoires et les pansements.

Prise en charge par les infirmiers des soins postopératoires à domicile

Pour faciliter la prise en charge par les infirmiers des soins postopératoires à domicile, les actes suivants seront intégrés à la nomenclature :
– une séance de surveillance clinique et d’accompagnement postopératoire à domicile qui serait valorisée à hauteur de AMI 3,9,
– une séance de surveillance de cathéter périnerveux pour analgésie postopératoire qui serait valorisée à hauteur de AMI 4,2,
– un acte de retrait de sonde urinaire qui serait valorisé à hauteur de AMI 2,
– un acte de changement de flacon de redon ou retrait postopératoire de drain qui serait valorisé à hauteur de AMI 2,8.

Accompagnement par les infirmiers de la prise médicamenteuse à domicile

Un nouvel acte dédié à l’accompagnement à domicile de la prise médicamenteuse sera disponible à la cotation à compter du 1er janvier 2022. Cet acte sera prescrit par le médecin pour un patient non dépendant, polymédiqué et présentant des critères de fragilité identifiés par le médecin traitant ou le prescripteur.

Il comporterait trois séances (prise de contact avec le patient, mise en œuvre, évaluation et compte rendu) réalisables dans un délai maximal d’un mois, renouvelables sur prescription une fois dans les 12 mois suivants.

En outre, l’accord modifie sensiblement l’acte d’administration et de surveillance d’une thérapeutique orale au domicile à compter du 1er décembre 2019, afin :
– d’inclure les patients présentant des troubles cognitifs (maladies neurodégénératives ou apparentées) ;
– de supprimer la règle d’un passage quotidien, dans une limite de 15 passages ;
– de supprimer la restriction pour les patients diabétiques insulinodépendants.

Les autres mesures concernent :
– les pansements lourds et complexes avec la prise en compte de l’analgésie topique,
– les pansements avec compression,
– le bilan initial des plaies complexes (applicable en 2020),
– Les prélèvements veineux seront valorisables à taux plein dès la fin de l’année et facturable en plus des prises en charge des patients dépendants en mai 2020.
– Une majoration jeune enfant de moins de 7 ans de 3,15 € applicable dès le 1er janvier 2020.

L’infirmier comme organisateur et facilitateur de la télémédecine

Afin de contribuer au développement de la télémédecine sur l’ensemble du territoire, les partenaires conventionnels souhaitent s’appuyer sur les infirmiers et mettre à profit la proximité d’accès qu’ils offrent à la population. L’avenant n° 6 positionne donc l’infirmier comme professionnel de santé accompagnant avec pour missions d’organiser les téléconsultations au domicile des patients en fournissant selon les besoins une assistance au médecin téléconsultant pour la réalisation des actes nécessaires à l’examen clinique.

À compter du 1er janvier 2020, il pourra donc facturer un acte d’accompagnement du patient à la téléconsultation médicale valorisé 10 ou 15 euros selon les situations. Par ailleurs une enveloppe de 350 € par an sera disponible pour financer les équipements de vidéotransmission et 175 € par an pour les appareils médicaux connectés.
Enfin, les infirmiers percevront 1 € par dossier médical partagé ouvert.

Un dispositif de régulation démographique rénové

Selon la CNAM, l’accord conforte les dispositions démographiques existantes afin de continuer à favoriser l’accès aux soins par une répartition plus équilibrée des infirmiers sur le territoire. Une nouvelle méthodologie de zonage sera appliquée et 3 nouveaux contrats incitatifs applicables dans les zones très sous dotées remplaceront à terme ceux existants aujourd’hui. Les aides disponibles pour l’installation en zones sous dotés ont été sensiblement revalorisées selon la FNI.

Convergence Infirmière refuse de signer

Si Convergence Infirmière se réjouit de la reconnaissance de l’expertise infirmière, de la création de nouveaux actes et de la revalorisation de certaines cotations, elle déplore :
– que les prises en charge lourdes des patients dépendants soient sous-cotées à 28,70 € vs 31,80 €
– le séquençage trop long de la mise en œuvre des réformes
– le refus de la CNAM de la revalorisation des lettres-clés (AIS, AMI et IFD) au prétexte qu’il y a trop de patients et trop d’infirmières
– la clause de revoyure à 6 mois qui rend les forfaits journaliers flottants : si l’enveloppe budgétaire allouée à ces forfaits venait à être dépassée de 10 %, des mesures correctrices seraient mises en œuvre pour corriger le déséquilibre
– le montant trop faible de la cotation des BSI
— l’envoi du BSI au médecin, pour avis, alors que Convergence Infirmière souhaitait que le bilan soit envoyé pour information.
– le plafond du remboursement des frais kilométriques à hauteur de 299 km par jour qui pénalise les IDEL exerçant en zones rurales et à la montagne
— les règles de régulation démographique qui auraient pour conséquence que dans certains cas les IDEL installées en zone très dotée ou intermédiaire ne puissent pas céder leur patientèle ou se faire remplacer

Autant de raisons qui ont conduit Convergence Infirmière sur le chemin de l'opposition à un accord engoncé dans un carcan comptable incompatible avec les besoins d'une population viellissante.

« Les infirmières doivent-elles servir de variables d’ajustement des finances de l’assurance maladie, face au papy-boom ? La CNAM raisonne en termes d’enveloppe et toutes les mesures doivent entrer dans les bonnes cases, quitte à utiliser le chausse-pied ! Bref, on ne pense jamais d’abord aux besoins des patients, mais au budget qui va y être consacré ; on enlève d’une case pour transférer à l’autre… Nicolas Revel ou tableur : même combat ! » Convergence Infirmière