CONSEIL de l’UNCAM : Orientations pour la négociation conventionnelle avec les médecins

Une négociation importante va s’ouvrir avec les syndicats représentatifs du corps médical. Elle a pour objet de traduire dans les faits, les orientations découlant de la loi du 13 ao ût 2004, qui fixent le cadre de la réforme de l’assurance maladie.

Le Conseil de l’UNCAM est appelé à délibérer, conformément aux dispositions de l’article 55 de la loi, sur les orientations à partir desquelles les négociations doivent s’engager.

Les principaux enjeux de la négociation sont présentés dans cette note. Elle s’ouvre sur une présentation du cadre législatif dans lequel s’inscrit la négociation et les principes, notamment de continuité et de coordination des soins auxquels il s’agit de donner corps. Sont présentés ensuite, les orientations portées par l’Assurance Maladie dans ses discussions avec les représentants du corps médical.

Dans toutes ses composantes, l’assurance maladie considère que la négociation qui va s’ouvrir avec les médecins libéraux doit permettre de concilier trois priorités :

• 1. Faire prévaloir l’intérêt des assurés sociaux et des entreprises et donc garantir la qualité des soins au meilleur co ût,
• 2. Mettre en œuvre la réforme de l’assurance maladie et donc instaurer un parcours de soins coordonné à partir du médecin traitant
• 3. Respecter le cadre macroéconomique fixé par le Parlement et notamment l’ONDAM.

1 - Un cadre juridique rénové

1-1 Les innovations introduites par la loi du 13 ao ût 2004

. Le médecin traitant et le parcours de soins :

• Article 7(L162-5-3) : « afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit de plus de 16 ans ou plus indique à son organisme gestionnaire de base… le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci ». « Le médecin traitant participe à la mise en

place et à la gestion du dossier médical personnel ». La loi renvoie à la ou les convention(s) médicale(s), la définition des « missions particulières des médecins traitants et les modalités de l’organisation de la coordination des soins ».

• La (ou les) convention(s) sont également chargées de définir « les modalités selon lesquelles les médecins relevant de certaines spécialités sont autorisés à pratiquer dans certaines limites…, des dépassements d’honoraires sur le tarif des actes et consultations pour les patients qui les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas d’un protocole de soins, et les engagements des professionnels pour assurer l’égalité de traitement au regard des délais d’accès au médecin ».
• Il faut signaler également qu’aux termes de l’article 7 la loi, le patient qui n’a pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription préalable de son médecin traitant, s’expose à une possible majoration du ticket modérateur ; par exception, cette disposition ne peut s’appliquer, lorsqu’un protocole de soins est mis en œuvre, c’est à dire lorsque le patient est atteint d’une ALD et que le protocole de soins est respecté.

. Le dossier médical personnel :

• Une obligation explicite pèse sur les médecins conventionnés de consulter et mettre à jour le dossier médical personnel (DMP) du patient qu’il prend en charge, en toute hypothèse à compter du 1/1/2007. La loi (dans son article 3) définit ainsi le DMP : « Afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité des soins, gages d’un bon niveau de santé, chaque bénéficiaire de l’assurance maladie dispose…dans le respect du secret médical, d’un DMP constitué de l’ensemble des informations qui permettent le suivi des actes et prestations de soins. Le DMP comporte également un volet spécialement destiné à la prévention. Le DMP est alimenté par tous les professionnels de santé, exerçant en ville ou en établissement de santé, qui y reportent, à l’occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge ». Le DMP a donc vocation à suivre le patient tout au long de son parcours de soins, aussi bien en vile qu’à l’hôpital, dans le respect du secret médical.
• Une incitation financière est prévue pour le patient puisque, aux termes de l’article 3, « le niveau de prise en charge des actes et prestations de soins est subordonné à l’autorisation que donne le patient, à chaque consultation ou hospitalisation, aux professionnels de santé auxquels il a recours d’accéder à son DMP et de le compléter ».Ces dispositions sont subordonnées à la mise en œuvre effective du Dossier Médical Personnel, et donc au plus tard le 1 er juillet 2007 conformément à la loi.

• Un ensemble de règles protège l’accès aux informations contenues dans le DMP, dans l’intérêt du patient qui est propriétaire de son dossier médical.
• La loi ne tranche pas en revanche les obligations qui reposeront sur les médecins traitants pour l’alimentation du dossier médical des patients, avant qu’ils puissent revêtir la forme pérenne du DMP défini par la loi : dossier informatisé, accessible aux professionnels consultés, etc…C’est donc dans le cadre conventionnel que ces questions doivent être traitées.

. La protocolisation des soins :

L’article 6 énonce que, pour les patients atteints d’une ALD « le médecin traitant.. et le médecin conseil établissent conjointement un protocole de soins…périodiquement révisable. Ce protocole définit les actes et prestations pour lesquels la participation de l’assuré peut être limitée ou supprimée ». Ce protocole est signé par le patient. Il revêt ainsi une double dimension :

• De droit pour les patients, en définissant les soins auxquels ceux ci peuvent accéder sans obstacle financier ; ces droits délimitent également les contours de la prise en charge à 100%, puisque l’ensemble de leurs soins n’ont pas vocation à être pris en charge à 100%, dès lors qu’ils n’entrent pas dans ce protocole.
• De guide thérapeutique pour les médecins, amenés à concourir à la prise en charge d’un même patient, sur des bases médicales validées. La possibilité pour tout médecin, amené à prendre en charge un patient, d’accéder sans délai au PIRES (protocole inter-régimes d’examen spécial) en ligne, permettra de garantir l’accès aux informations dont le médecin peut avoir besoin pour ajuster le traitement.

La question de l’opposabilité des protocoles de soins aux praticiens comme aux patients, constitue une innovation qui suppose un important effort pédagogique d’explication vis à vis des patients pour qu’ils puissent s’en approprier l’esprit et la lettre.

. La dimension interprofessionnelle

La loi du 13 ao ût comporte une disposition ( à l’article 11) qui renforce la possibilité introduite par la loi du 6 mars 2002, sur les relations conventionnelles, d’adosser les conventions nationales avec les différentes professions de santé à un cadre interprofessionnel. Cette disposition favorise en effet les « accords conventionnels interprofessionnels… conclus entre l’UNCAM et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, sur leurs dispositions relatives à la déontologie ». Le même article précise que « ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion des actions d’évaluation des pratiques professionnelles individuelles et collectives, la formation continue, ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins ».

Sans préjuger de l’ensemble des développements possibles à partir de ce texte, on soulignera, qu’est bien prévu la coordination des soins entre différentes professions de santé ; de même que la dimension interprofessionnelle de dispositifs essentiels pour la qualité des soins ( formation continue, évaluation des pratiques…).

1-2 La nouvelle donne pour la négociation

• La règle majoritaire L’article 48 prévoit que « l’opposition formée à l’encontre (d’un accord conventionnel) par au moins deux organisations syndicales représentant pour les médecins, la majorité absolue des suffrages exprimés aux élections aux URML, fait obstacle à sa mise en œuvre ». Autrement dit, pour être viable et valide, un accord conventionnel, ne doit pas faire l’objet d’un rejet exprès d’une majorité des syndicats représentatifs du corps médical.
• • La possibilité d’un arbitrage
  • Lorsque la négociation s’ouvre, la loi indique que un « arbitre est désigné par l’UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative des médecins libéraux concernés ». Un projet de décret, soumis pour avis au conseil de l’UNCAM, prévoit en effet que le choix d’un arbitre intervient préalablement à l’ouverture des négociations conventionnelles, même si son rôle ne devient effectif qu’en cas d’échec des négociations. L’arbitre arrête alors un projet de convention dans le respect du cadrage financier issu de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce projet, s’il reçoit l’approbation des pouvoirs publics, est publié sous la forme d’un « règlement arbitral » valide pour 5 ans au plus ; étant entendu que de nouvelles négociations conventionnelles peuvent être engagées « au plus tard dans les 2 ans qui suivent l’entrée en vigueur du règlement arbitral ».
• L’association des organismes complémentaires : La loi prévoit une implication des organismes complémentaires d’assurance maladie, dans le déroulement des négociations, à la fois sur le plan national et de façon optionnelle au niveau régional.

• La possibilité d’un arbitrage
• Lorsque la négociation s’ouvre, la loi indique que un « arbitre est désigné par l’UNCAM et au moins une organisation syndicale représentative des médecins libéraux concernés ». Un projet de décret, soumis pour avis au conseil de l’UNCAM, prévoit en effet que le choix d’un arbitre intervient préalablement à l’ouverture des négociations conventionnelles, même si son rôle ne devient effectif qu’en cas d’échec des négociations. L’arbitre arrête alors un projet de convention dans le respect du cadrage financier issu de la loi de financement de la sécurité sociale. Ce projet, s’il reçoit l’approbation des pouvoirs publics, est publié sous la forme d’un « règlement arbitral » valide pour 5 ans au plus ; étant entendu que de nouvelles négociations conventionnelles peuvent être engagées « au plus tard dans les 2 ans qui suivent l’entrée en vigueur du règlement arbitral ».

A - au niveau national

L’Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire, qui regroupe les organismes représentatifs des 3 familles d’organismes complémentaires et l’instance de gestion du régime local d’Alsace Moselle, est l’interlocutrice de l’UNCAM,

¾ elle émet un avis sur les décisions de l’UNCAM ayant une incidence sur l’admission au remboursement de biens ou services médicaux ou le niveau de la participation des assurés aux frais de soins (ou sa suppression dans les cas de prise en charge à 100%). ¾ elle se concerte avec l’UNCAM chaque année sur le programme de négociation avec les professions de santé libérales (et donc entre autre avec les médecins) ; une concertation tripartite est également prévue avec l’UNCAM et l’Union Nationale des Professionnels de Santé qui regroupe l’ensemble des professions de santé libérales, si l’UNCAM en prend l’initiative ;

¾ L’UNCAM et l’UNOCAM déterminent annuellement les actions communes menées en matière de gestion du risque.

B - au niveau régional Les URCAM peuvent également associer les organismes complémentaires à des accords conventionnels régionaux portant sur le bon usage des soins, conclus avec des réseaux de professionnels de santé.

• • La dimension régionale des négociations conventionnelles
  • La loi confirme plus généralement qu’une marge de négociation doit être laissée au plan régional, en particulier sur le maillage de l’offre de soins à l’intérieur du territoire régional (organisation de la permanence des soins, modalités des aides à l’installation). Cet espace régional de négociation est aussi, potentiellement, un espace privilégié d’innovation pour de nouvelles formes d’organisations des soins, notamment dans le cadre de réseaux de santé. Il permet également d’adapter des dispositions nationales aux spécificités locales. Les problèmes spécifiques d’accès aux soins dans les zones rurales, la réduction des disparités intra régionales, doivent être pris en compte en particulier dans ce cadre.
• Les rôles respectifs du Conseil et du directeur général de l’UNCAM

• La dimension régionale des négociations conventionnelles
• La loi confirme plus généralement qu’une marge de négociation doit être laissée au plan régional, en particulier sur le maillage de l’offre de soins à l’intérieur du territoire régional (organisation de la permanence des soins, modalités des aides à l’installation). Cet espace régional de négociation est aussi, potentiellement, un espace privilégié d’innovation pour de nouvelles formes d’organisations des soins, notamment dans le cadre de réseaux de santé. Il permet également d’adapter des dispositions nationales aux spécificités locales. Les problèmes spécifiques d’accès aux soins dans les zones rurales, la réduction des disparités intra régionales, doivent être pris en compte en particulier dans ce cadre.

Selon les dispositions de l’article 55 de la loi qui décrit notamment le fonctionnement de l’UNCAM, « le directeur général, sur mandat du collège des directeurs…négocie et signe l’accord cadre, les conventions, leurs avenants et annexes et les accords et contrats régissant les relations avec les professions de santé ». Le conseil délibère sur « les orientations de l’union dans ses domaines de compétence » et donc notamment des conventions avec les professions de santé.

Il appartient au collège des directeurs de fixer le mandat de négociation imparti au directeur général de l’UNCAM, sur la base des orientations arrêtées par le Conseil.

Le Conseil est tenu informé par le collège des directeurs de la mise en œuvre des orientations. Il peut rendre un avis motivé sur la mise en œuvre de ces orientations et notamment dans le domaine des relations avec les professions de santé.

2 - Le cadre de la négociation

On évoquera ici, les orientations fixées par l’UNCAM dans la perspective des négociations avec ses partenaires médicaux.

Trois principes essentiels doivent être cités dans cette perspective, car ils éclairent l’état d’esprit avec lequel l’assurance maladie aborde la traduction conventionnelle des orientations définies dans la loi du 13 ao ût 2004 :

• La coordination des soins est un gage essentiel de la qualité des soins dispensés,
• La préservation, voire l’amélioration des conditions d’accès aux soins pour tous, reste un principe fort ;
• La liberté de choix des patients doit pouvoir s’exprimer à toutes les étapes de la démarche de meilleure coordination des soins.

Il s’ajoute un quatrième principe, qui est une donnée permanente de toute négociation avec les professionnels, touchant à l’amélioration des conditions et du cadre d’exercice professionnel des médecins (formation médicale continue, évaluation des pratiques professionnelles, télétransmissions…) qui touchent aussi à la qualité des soins et/ou du service dispensé. Le renforcement de la qualité des pratiques professionnelles se mesurera de plus en plus au regard de référentiels et de recommandations de bonnes pratiques, sur lesquelles la Haute Autorité en Santé dispose désormais de compétences renforcées. L’amélioration de la qualité des pratiques médicales courantes suppose en effet que les pratiques effectives se rapprochent de ces normes de qualité, là où aujourd’hui elles s’en écartent dans des proportions très significatives en ville comme à l’hôpital.

Introduire plus d’équité et une plus grande transparence dans les mécanismes de tarification des actes, participe également d’une amélioration des conditions d’exercice pour les professionnels. C’est à ce titre qu’il est légitime d’évoquer les conditions de mise en œuvre de la CCAM dans le cadre de cette négociation. Ce point, techniquement complexe fait l’objet d’une annexe spécifique au présent document d’orientations.

2-1 Coordination et qualité des soins

Deux idées maîtresses se situent au cœur de la dimension structurelle de la réforme de l’Assurance Maladie, telle que définie dans la loi : î L’organisation dans la durée du suivi médical des patients, sur la base notamment d’un dossier médical personnel, tenu et géré par un médecin traitant choisi par les patients, î L’accompagnement des patients, tout au long de leur parcours dans le système de soins, à partir d’un médecin traitant qui peut orienter vers d’autres soignants, lorsque l’état de santé de son patient le requiert.

Au total, c’est une qualité des soins mieux garantie qui doit en résulter à terme. Mais c’est aussi une organisation et une utilisation plus cohérentes du système de soins, grâce à une structuration plus explicite entre les soins de premier et deuxième recours. Le médecin traitant a vocation à devenir le spécialiste du premier recours, s’appuyant sur d’autres professionnels, en ville et/ou à l’hôpital, susceptibles d’être consultés sur tel ou tel aspect de la prise en charge diagnostique ou thérapeutique de ses patients, dans le respect du libre choix des patients.

Il est important de souligner à l’intention du corps médical, que ce principe d’une prise en charge coordonnée entre plusieurs professionnels, est une des prescriptions du code de déontologie, qui stipule dans son article 60 : « le médecin doit proposer la consultation d’un confrère dès que les circonstances l’exigent… Il doit respecter le choix du malade et, sauf objection sérieuse, l’adresser ou faire appel à tout consultant en situation régulière d’exercice ».

Aujourd’hui largement laissé au hasard des contacts avec le système de soins ou des informations dont disposent les malades, le parcours médical peut être mieux articulé, si l’information circule mieux entre les professionnels et permet une coordination entre leurs interventions respectives auprès d’un même patient. La prévention, l’éducation thérapeutique, trouvent naturellement place dans le colloque singulier. La répétition d’actes redondants devient exceptionnelle.

A partir du moment où une amélioration de la qualité des soins est associée à la coordination du parcours médical des patients, il est légitime que l’assurance maladie accompagne cette démarche et incite patients et professionnels à s’y investir.

2-2 Préserver et améliorer l’accès aux soins de tous

Dans le cadre de la négociation qui va s’engager, plusieurs chantiers vont être réouverts qui, considérés globalement, participent à l’amélioration des conditions d’accès aux soins pour tous sur l’ensemble du territoire. Moins de déserts médicaux en milieu rural, la possibilité d’accéder à un médecin en cas de nécessité, sur l’ensemble du territoire, à tout moment aux heures de fermeture des cabinets médicaux, constituent deux objectifs majeurs pour y parvenir. S’y ajoute également, une meilleure garantie de remboursement, dans le cadre du parcours de soins coordonné.

Le premier chantier conventionnel concerne l’amélioration de la répartition de la démographie médicale sur l’ensemble du territoire. La loi du 13 ao ût 2004 intègre dans le champ de la négociation conventionnelle, l’attribution d’aides à l’installation dans les zones sous médicalisées. Les caisses disposent pour cela d’un levier qui est la modulation des avantages sociaux des praticiens conventionnés, sur lequel peuvent venir se greffer d’autres financements poursuivant le même objectif, en provenance des collectivités locales par exemple, comme le prévoit la nouvelle loi sur le développement des territoires ruraux. Il reste néanmoins que le problème de l’installation dans les zones sous médicalisées ne peut être abordé exclusivement sous l’angle financier mais nécessite également d’envisager l’amélioration des conditions de vie et de travail des médecins pour rendre l’installation de nouveaux médecins plus attractive. Par ailleurs, la question de l’incitation à l’installation dans les zones sous médicalisée, ne peut être évoquée, sans qu’en parallèle soit posée la problématique des zones sur médicalisées, où un excès d’offre peut être générateur d’actes inutiles.

Le second chantier a trait à l’organisation de la permanence des soins, avec la participation des médecins libéraux aux jours et heures de fermeture des cabinets médicaux en ville. Après la non approbation de l’avenant 14 à la convention des généralistes, des discussions sont en cours avec le ministère chargé de la santé, pour renforcer le socle réglementaire sur lequel les négociations conventionnelles pourront reprendre. L’objectif reste inchangé du point de vue du contenu, par rapport aux négociations déjà engagées sur ce thème :élaborer, en articulation avec les centres de régulation des urgences hospitalières, une régulation libérale qui permette de traiter des urgences bien souvent prises en charge par défaut à l’hôpital, car elles débouchent sur une hospitalisation dans moins d’un cas sur 5. Il s’agit donc aussi d’optimiser globalement l’utilisation de l’offre de soins disponible sur un territoire donné, qu’elle soit hospitalière ou ambulatoire.

A travers l’organisation du parcours de soins coordonné, l’objectif majeur de l’Assurance Maladie consiste à associer de façon systématique une garantie sur les tarifs pratiqués tout au long de ce parcours de soins : des tarifs opposables lorsqu’il a recours à son médecin traitant, mais aussi lorsque celui ci l’adresse en consultation vers un autre professionnel médical, en général un spécialiste. Il s’agit d’un élément essentiel de lisibilité de la réforme pour les patients.

C’est la raison pour laquelle, il apparaît opportun de proposer aux médecins du secteur 2 de souscrire une option de coordination les incitant à exercer une partie de leur activité, sur la base de tarifs opposables, en particulier dans le cadre du parcours coordonné, selon des conditions et des contreparties à fixer conventionnellement.

Au chapitre de l’égalité d’accès aux soins, deux aspects de la négociation à venir doivent être soulignés :

- la jurisprudence du Conseil constitutionnel est vigilante sur les risques d’inégalités susceptibles de résulter d’un développement sans limites des dépassements tarifaires et sur le fondement de l’accès aux soins pour tous que représente l’opposabilité des tarifs ; fixer des bornes et des repères stables pour les assurés dans ces domaines fait donc partie des enjeux de la négociation ;

- La loi renvoie à la convention, la définition des engagements des professionnels pour assurer l’égalité de traitement des patients au regard des délais d’accès au médecin ; en effet, l’objectif même de coordination des soins entre plusieurs professionnels complémentaires, susceptibles d’être consultés sur recommandation du médecin traitant, sur la base d’un tarif maîtrisé, peut être vidé de l’essentiel de sa portée pratique si les rendez vous correspondants peuvent être différés et reportés, à l’initiative des praticiens concernés ; poser des règles protectrices pour les patients, doit donc également être inscrit à l’agenda des discussions conventionnelles.

2-3 Préserver le libre choix des patients

Il est important de souligner que la liberté de choix des patients reste omniprésente à toutes les étapes de la démarche de coordination. Le parcours de soins coordonné est une option proposée à l’ensemble des patients, fondée sur la confiance qu’ils accordent à leur médecin traitant en installant leurs relations dans la durée, elle n’entrave en rien leur liberté de choix.

2-3.1 Le libre choix du médecin traitant prévaut (il peut être libéral ou salarié, exercer en ville ou à l’hôpital), comme la possibilité d’en changer ; il ne s’agit nullement d’une relation contrainte. Des exceptions sont prévues, en cas d’impossibilité manifeste d’accéder au médecin traitant en première intention, notamment en cas d’urgence ou d’éloignement du domicile. Une information a posteriori du médecin traitant est toutefois souhaitable, comme il est utile que le médecin traitant puisse nouer un contact avec son confrère amené à intervenir en de telles circonstances. Il est clair toutefois que la prise en charge collective dépendra effectivement de l’expression du choix effectué par le patient de choisir ou non un médecin traitant, comme la loi le prévoit.

2-3.2 Le libre choix existe également pour le ou les spécialistes amenés, le cas échéant, à intervenir dans le parcours coordonné : l’essentiel est toutefois que le médecin traitant ait un retour de la part du praticien consulté, dans l’intérêt même du patient, pour tenir à jour son dossier médical personnel.

2-3.3 La loi prévoit en outre la possibilité pour tous les patients d’accéder directement à certaines spécialités telles que les gynécologues, les pédiatres ou les ophtalmologues ; la convention devra arrêter la liste définitive de ces spécialités, qui peuvent rentrer dans la coordination, mais auquel les patients peuvent recourir également sans prescription préalable de leur médecin traitant.

2-3.4 Enfin, il faut mentionner que la possibilité est également prévue pour le patient de choisir un médecin spécialiste comme médecin traitant. Ce choix devrait cependant rester exceptionnel : un spécialiste n’ayant pas vocation à prendre en charge les soins de première ligne des patients qui les consultent. A contrario, la pleine utilisation des compétences conduit à développer le rôle de consultant des médecins spécialistes.

2-3.5 La liberté demeure de ne pas choisir un médecin traitant, la contrepartie étant une moindre prise en charge collective des actes correspondants. Cette liberté doit être respectée, mais il importe toutefois de tout mettre en œuvre pour permettre aux assurés de mesurer les conséquences de ce choix avant l’introduction de la modulation des taux de remboursement.

2-4 Favoriser l’amélioration des pratiques médicales

L’importance des fonctions de médecin traitant, la préparation de la mise en place du dossier médical personnel et des échanges d’informations entre professionnels, conduisent logiquement à renforcer les moyens consacrés à la formation médicale continue, en particulier dans le cadre conventionnel. Cela, dans un contexte d’obsolescence rapide des connaissances médicales et d’obligation légale, pour les professionnels de suivre une formation continue. L’appropriation par les médecins des référentiels et recommandations produites par la Haute Autorité en Santé, passe également par le développement de la Formation Continue.

La loi introduit une dimension supplémentaire qui peut prendre beaucoup d’importance pour les patients : la nécessité pour les médecins de s’inscrire dans une démarche d’évaluation de leur pratique professionnelle. Celle ci peut devenir un vecteur important d’amélioration des pratiques médicales mais aussi un facteur de transparence renforcée du point de vue des patients. L’ouverture de ce chantier d’importance, doit, a minima, être mis en perspective dans le cadre des présentes négociations.

Au chapitre de l’amélioration de la qualité de la pratique médicale, il faut évoquer également le développement de l’éducation à la santé et de la prévention. La réforme, même si elle n’en traite pas explicitement, fournit l’occasion d’une réflexion sur leur introduction dans le cadre de la pratique médicale courante, là où le message préventif est le plus efficace. A juste titre le dossier médical personnel devra comporter un volet sur la prévention et constituera un point d’appui utile pour les praticiens. C’est à l’évidence aussi un rôle majeur du médecin traitant d’introduire des messages personnalisés de prévention, en particulier pour ceux qui accèdent difficilement ou irrégulièrement au système de santé pour des raisons culturelles ou financières. Le développement de la prévention dans la médecine de première intention, pour toutes ces raisons, doit être conçu dans un cadre contractuel adapté qui permet d’envisager toutes ses dimensions : formation, évaluation, définition de protocoles ou de référentiels…

L’ensemble de ces sujets transversaux à l’ensemble des professions de santé amène également à souligner l’intérêt de replacer l’accord susceptible de ressortir de la présente négociation dans un cadre interprofessionnel. D’abord par souci d’équité entre les professions de santé, comme signalé plus haut, mais également pour indiquer que des accords interprofessionnels peuvent et doivent suivre l’accord conventionnel avec les médecins, de façon à les impliquer également dans la dynamique de la réforme de l’assurance maladie.

3- Les propositions de l’Assurance Maladie pour la négociation

De fait, la négociation portera sur l’ensemble du champ délimité par l’article premier de la loi du 13 ao ût : « En partenariat avec les professionnels de santé, les régimes d’assurance maladie veillent à la continuité, à la coordination et à la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’à la répartition homogène de cette offre…Chacun contribue, pour sa part au bon usage des ressources consacrées par la nation à l’assurance maladie ».

Par définition, les accords conventionnels doivent parvenir à définir le point d’équilibre entre les intérêts des professionnels et ceux des assurés sociaux ou des patients. Il faut rappeler que les assurés sociaux et les entreprises ont été d’ores et déjà mis à contribution dans le cadre de la loi du 13 ao ût 2004. L’accord recherché doit en conséquence procéder d’un équilibre entre l’engagement attendu des professionnels et les contreparties d’amélioration de la qualité des soins auxquelles les patients peuvent légitimement aspirer. Il revêt également une dimension économique dont les limites découlent du cadrage financier fixé par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005.

La situation financière de l’assurance maladie interdit toute autre voie, mais il faut ajouter trois préoccupations complémentaires :

¾ le droit d’accès aux soins pour tous ne doit pas être mis en échec par le niveau de la majoration des participations financières attendue des assurés sociaux.

¾ le souci d’équité entre les différentes professions de santé dont les dépenses remboursables constituent l’objectif de dépenses déléguées, même s’il faut tenir compte aussi des disparités de situation qui existent au sein du corps médical lui-même,

¾ par ailleurs, le dépassement significatif de l’objectif de dépenses(au-delà de 0,75%) déclenche désormais une procédure susceptible de déboucher sur des mesures d’ajustements dont les conséquences pèseraient alors sur les acteurs du système de santé, pour se replacer sur le chemin de l’équilibre financier.

Dans ce cadre, l’équilibre est également de mise entre l’investissement collectif concédé par l’Assurance Maladie, la qualité de soins et la maîtrise des dépenses, dont les médecins sont les ordonnateurs. Le choix de l’assurance maladie est de concentrer son investissement financier sur la coordination des soins et l’organisation du parcours de soins coordonné. Il est clair toutefois que seule la maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses, fondée sur des référentiels médicaux scientifiquement validés, permettra de dégager les marges financières qui rendront possible la conclusion d’un accord conventionnel équilibré.

La maîtrise effective des dépenses suppose donc une implication de l’ensemble du corps médical dans une démarche concertée avec l’assurance maladie. L’existence d’un accord conventionnel, conclu et porté par le plus grand nombre d’organisations signataires, constitue la meilleure garantie à cet égard, dans le cadre d’une gestion coordonnée entre l’assurance maladie et les professionnels de santé et donc d’une coresponsabilité sur l’évolution des dépenses de santé.

Les objectifs et les propositions sur lesquelles l’Assurance Maladie souhaite engager les discussions avec nos partenaires médicaux découlent de cette philosophie.

3-1 Définir et valoriser le rôle du médecin traitant dans le suivi de ses patients

Le rôle du médecin traitant devra être défini dans le cadre conventionnel. Il s’agit de donner un contenu médical, à des dispositions législatives très générales.

Trois grandes fonctions incombent au médecin traitant :

1) Assurer le premier niveau d’accès aux soins pour les patients qui l’ont désigné : cela concerne essentiellement la prise en charge des affections courantes, sur le plan diagnostique et thérapeutique.

2) Orienter et suivre le malade tout au long de son parcours de soins : Le médecin traitant, en accord avec le malade, contribue à organiser le parcours de soins, orienter vers d’autres professionnels et à fournir le relais d’informations pour coordonner les interventions des uns et des autres, au service du malade. C’est à ce titre qu’il est le mieux à même de gérer le dossier médical personnel et d’y inclure les informations médicales pertinentes pour la prise en charge du patient, y compris dans leur dimension préventive.

3) Apporter au malade toute information permettant d’assurer une permanence d’accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet médical.

3-2 Organiser le recours au système de soins

S’attacher à l’organisation, autour du médecin traitant, d’un premier niveau de recours aux soins, suppose pour être efficace que de façon complémentaire, soit organisé un second niveau, lors d’épisodes particuliers ou pour certaines pathologies, en appui ou en complément du médecin traitant, - pour assurer ponctuellement un rôle de consultant, - pour mettre à disposition un plateau technique particulier,

-pour assurer un retour d’information systématique vers le médecin traitant. La négociation doit permettre d’éclairer si nécessaire, la nature des contributions apportées par les spécialistes dans la coordination. En particulier, l’avis d’expert prévu à la nomenclature (coté C2) est une intervention d’expertise ponctuelle qui suppose que le suivi médical du patient soit assuré par le médecin traitant ; elle est clairement distincte du suivi médical réalisé par le médecin spécialiste.

Ainsi défini, par son rôle propre, par sa contribution à l’organisation du parcours du patient dans le système de santé, le médecin traitant est par conséquent un facteur essentiel de qualité des soins. Ce qui justifie que l’assurance maladie assure une rémunération de cette fonction mais garantisse également aux patients qui s’inscrivent dans ce dispositif, des tarifs maîtrisés dans le cadre de leur parcours de soins, y compris en cas de recours à un praticien autre que le médecin traitant.

L’importance des responsabilités conférées aux médecins traitants conduit également l’Assurance Maladie à attacher une attention particulière à leur formation continue, pour qu’ils restent au fait de l’évolution des pratiques médicales.

3-3 Création d’une option de coordination incitant les praticiens du secteur 2 à respecter des tarifs opposables,

L’existence du secteur 2 à honoraires libres est potentiellement une difficulté pour garantir, en tous temps et en tous lieux, l’accès de toute la population aux différentes spécialités médicales. C’est la raison pour laquelle, il apparaît nécessaire et opportun de proposer aux praticiens du secteur 2, une option proposée à l’adhésion individuelle.

Il s’agit pour les praticiens, qui accepteraient d’exercer une partie significative de leur activité en respectant les tarifs opposables, de proposer une prise en charge partielle de leurs avantages sociaux, similaire par nature à celle des praticiens du secteur 1, mais au prorata de leur activité à tarifs opposables.

Ces praticiens, comme ceux du secteur 1, peuvent être concernés ou intéressés à jouer le rôle de médecin de second recours, en liaison avec un ou plusieurs médecins traitants, pour assurer une prise en charge ponctuelle de ces patients, pour lesquels l’apport de leurs compétences serait utile.

Des rémunérations spécifiques attachées à cette fonction de coordination avec le médecin traitant, pourraient être envisagées pour les médecins du secteur 1 et les médecins du secteur 2 qui souscriront cette option de coordination.

L’équilibre du dispositif suppose que les médecins souscrivant à cette option, s’engagent à respecter un équilibre en matière de dépassements tarifaires sur la partie de leur clientèle ou la partie de leur activité hors coordination des soins. Il est donc indispensable de négocier un plafonnement des dépassements, éventuellement modulé selon les spécialités : - pour les patients adressés, l’opposabilité des tarifs des consultations étant l’objectif à atteindre, des dépassements plafonnés sont admissibles pour les actes techniques , dans l’attente de la CCAM. - pour les patients non adressés par un médecin traitant, les dépassements devraient être plafonnés, à la fois sur les actes cliniques et les actes techniques.

3-4 Limiter les dépassements tarifaires hors du parcours de soins

coordonnés

La logique du système repose sur la possibilité pour les praticiens, quel que soit leur secteur conventionnel, de pratiquer des dépassements d’honoraires, hors des soins coordonnés. Cette liberté ne peut être illimitée. C’est un objectif majeur de la négociation qui s’engage. La mission d’information des assurés qui incombe aux caisses et dont la loi a renforcé la portée, doit pouvoir apporter toutes informations utiles sur ce plan.

C’est en effet une exigence pour l’Assurance Maladie de trouver un compromis équitable entre l’intérêt individuel des praticiens à maximiser leurs honoraires sans accroître leur activité, grâce aux dépassements d’honoraires et l’intérêt collectif qui leur commande de s’investir dans la coordination des soins et le respect des tarifs opposables.

Il est indispensable de contenir le niveau des dépassements pratiqués, hors du parcours de soins coordonnés, pour les praticiens du secteur 1 et ceux du secteur 2 souscrivant un contrat de coordination, sur une partie significative de leur activité. Le niveau du plafonnement peut être envisagé, soit globalement de façon annuelle, soit par acte. Il doit être lisible pour l’assuré. Il peut être plus strict pour le secteur 1 que pour le contrat de coordination.

Par définition, toute consultation adressée par un médecin traitant entre dans un parcours de soins coordonné justifiant l’opposabilité des tarifs.

3-5 Impliquer les organismes complémentaires dans la coordination des soins

La différenciation des conditions de prise en charge ( dans le parcours de soins coordonné et hors du parcours de soins coordonné) revêt une dimension pédagogique importante. Elle consiste à offrir le choix aux patients d’un parcours qui leur garantit une meilleure qualité de soins et des tarifs maîtrisés, s’ils acceptent la coordination des soins. S’ils la refusent, la liberté totale de recours au système de soins a pour contrepartie des conditions de prise en charge moins favorables. Mais la possibilité leur est accordée à tout moment de choisir la coordination et ses avantages.

Cette différenciation de la prise en charge par l’assurance maladie peut être considérablement réduite, si les organismes complémentaires annulent ce différentiel, par la modulation de leurs garanties. D’où l’intérêt d’une implication des organismes complémentaires pour les associer à la démarche et favoriser la coordination des soins en maintenant un différentiel de prise en charge. Cette question pourra figurer à l’ordre du jour des premières discussions avec l’UNOCAM.

La question du plafonnement des dépassements dans le cadre de l’option de coordination est un autre thème de discussion qui pourrait s’ouvrir avec les organismes complémentaires, sur qui reposera leur solvabilisation éventuelle.

3-6 Achever l’informatisation des cabinets médicaux

Le développement continu de la télétransmission reste par ailleurs un sujet stratégique pour l’assurance maladie. Elle est le support de l’enrichissement de notre système d’information par les données issues de la future Classification Commune des Actes médicaux : le croisement des données de la production de soins et des dépenses de l’assurance maladie sera une source de meilleure connaissance du fonctionnement du système de santé, pour les gestionnaires, les assurés et les professionnels eux même. A l’heure du Dossier Médical Personnel, dont l’accès passera par une connexion Internet, l’achèvement rapide du chantier de l’informatisation des cabinets médicaux se pose avec acuité. La familiarisation des médecins avec l’outil « web médecin » (leur permettant de consulter pour un assuré donné, l’historique de ses remboursements sur 12 mois), constitue une première étape en ce sens, conformément aux dispositions prévues à l’article 21 de la loi du 13 ao ût 2004.

3-7 Optimiser les dépenses

L’Assurance Maladie, telle que nous la connaissons aujourd’hui, ne pourra perdurer qu’au prix d’une meilleure optimisation des dépenses reposant sur la maîtrise médicalisée.

Celle ci doit se traduire par une inflexion notable du rythme d’évolution des dépenses qui ne peut être atteinte sans une action volontariste et résolue impliquant l’ensemble du corps médical dans un effort collectif, là où manifestement existent des dérapages sans rapport avec les besoins de santé. Les résultats obtenus, par exemple pour développer les médicaments génériques, limiter la consommation d’antibiotiques ou les visites médicalement injustifiées, montrent la voie à suivre mais surtout à amplifier.

Parler de maîtrise médicalisée, n’exclut pas d’en escompter un rendement financier significatif, dont le montant doit figurer à l’ordre du jour des négociations. Les discussions peuvent porter sur le niveau des objectifs, les conditions à mettre en œuvre pour les atteindre. Si, à un moment donné les objectifs apparaissent ne pas pouvoir être tenus, il appartient aux partenaires de prendre les initiatives permettant de se remettre en phase pour les atteindre. En règle générale, toute revalorisation tarifaire doit être conditionnée au respect des objectifs (annuels ou pluriannuels) de maîtrise médicalisée.

La maîtrise comporte plusieurs volets complémentaires, dont les modalités seront évoquées avec les représentants du corps médical, afin qu’ils puissent disposer d’une vision d’ensemble des objectifs de l’Assurance Maladie.

Le premier volet concerne la limitation des pratiques inutiles, voire dangereuses, au regard des référentiels médicaux. C’était l’ambition des RMO dont il reste aujourd’hui à actualiser régulièrement la liste et le contenu en fonction de l’évolution des référentiels sur lesquels s’appliquent ces recommandations et les conditions dans lesquelles celles ci sont opposables au corps médical. Mais seule une faible partie de l’activité médicale est susceptible d’être couvertes par des références opposables, par nature négative (« il ne faut pas faire… »).

Mais il existe également des référentiels positifs ou recommandations de bonnes pratiques, diffusés par les agences (ANAES ou AFSSAPS pour le médicament), dont le non respect en pratique courante n’est pas exceptionnel, souvent par méconnaissance. La voie contractuelle des accords de bon usage des soins peut être utilisée dans ce contexte, à condition de s’appuyer sur des objectifs chiffrés, qui tendent à rapprocher progressivement la pratique au regard des référentiels.

De larges secteurs de l’activité médicale ou des prescriptions médicamenteuses, font apparaître des cas de surconsommations et de sur prescriptions manifestes, au regard des standards de consommations des pays comparables. En général, de telles situations coïncident avec de très importantes disparités de comportements, selon les régions et les départements, même lorsque l’on tient compte des caractéristiques socio­économiques de la population. Se fixer des objectifs quantifiés de réduction des écarts, participe également de la diminution de la consommation moyenne. Si des résultats peuvent être obtenus grâce à des accords de bon usage des soins, ceux ci ne sont pas exclusifs de politiques de contrôle ciblés sur les comportements les plus atypiques, ne concernant qu’une faible partie du corps médical.

Une autre dimension de la maîtrise médicalisée concerne tout simplement le respect des règles de prise en charge collective qui limitent dans certains cas, le taux de prise en charge de la dépense ou la fréquence souhaitable de certains examens. Il appartient aux médecins de veiller au respect de ces règles dans leurs habitudes de prescription. L’assurance maladie peut les soutenir dans leur effort d’explication aux patients. Mais lorsque les règles sont claires, leur non respect ressort logiquement du contrôle a posteriori effectué par le service médical.

On peut toutefois prolonger le raisonnement au delà de la problématique du contrôle. Lorsque par exemple, les prescriptions de certains médicaments dérivent par rapport aux indications thérapeutiques qui justifient le remboursement, on peut considérer que, en dehors de ces indications précises, le remboursement n ‘est pas justifié et n’est donc pas d û aux assurés, lorsque ceux ci en ont été préalablement informés par le prescripteur. A défaut, la responsabilité de ce dernier est engagée.

L’Assurance Maladie entend néanmoins faire prévaloir l’esprit de partenariat et l’élaboration d’accords négociés de bon usage, aussi souvent que possible. Trois principes forts l’animent et conditionnent la réussite de notre effort conjoint de maîtrise :

¾ un engagement des partenaires sur des résultats,

¾ des objectifs quantifiés,

¾ un suivi paritaire et décentralisé, de façon à coller au plus près des réalités du terrain.

C’est dans ces conditions que l’accord conventionnel doit permettre de dégager les marges financières nécessaires au respect de l’ONDAM voté par le Parlement.

Les négociations avec les syndicats médicaux offrent une opportunité pour traduire dans les faits la responsabilité partagée des différents acteurs du système de soins, qu’il s’agisse des gestionnaires, des professionnels et des assurés, face au meilleur usage des ressources de l’assurance maladie.

L’Assurance Maladie intervient bien comme un opérateur majeur de la régulation des dépenses. Dans ce rôle, que la loi du 13 ao ût 2004 conforte, L’Assurance Maladie doit jouer de tous les leviers dont elle dispose pour mettre en mouvement les assurés et les professionnels dans un objectif d’efficience.

Les médecins ont bien s ûr un rôle actif à jouer dans l’amélioration de la qualité des soins, qui dépend notamment de la qualité de l’organisation des soins. En retour, la coordination des soins permet de recentrer chacun, généraliste ou spécialiste, sur le cœur de leur métier, avec une plus grande visibilité sur la place qu’ils occupent dans l’organisation des soins.

Les assurés doivent aussi être des acteurs du bon usage du système de soins. Il s’agit de leur permettre d’exercer des choix responsables à partir de règles connues d’avance, sur la politique de remboursement reposant sur

- Des critères de qualité, les actes et prestations étant évalués au regard de leur conformité à des référentiels médicaux,

- Des critères d’utilité également, c’est à dire en fonction de la justification médicale des actes ou des pratiques.

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