Hôpitaux de proximité : l’exercice mixte se dessine, mais reste difficile à mesurer
À retenir (lecture rapide)
• En 2024, 55 % des postes salariés des HPR sont à temps partiel, contre 33 % dans le public comparable.
• La DREES y voit un indice d’exercice mixte plus fréquent, sans pouvoir mesurer directement cette pratique.
• En 2025, la DFG représentait plus de 95 % des ressources sanitaires des HPR, contre 65 millions d’euros pour la DRT.
• Les HPR publics affichent un déficit global de 342,9 millions d’euros en 2024, dans un environnement médico-social sous tension.
• La réforme du financement des SMR ajoute une incertitude à l’approche de la fin de transition prévue en 2027.
Un modèle hospitalier conçu comme un trait d’union entre ville et hôpital
La photographie dressée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) permet d’abord de mieux situer ces établissements dans l’offre de soins. En 2024, son étude porte sur 308 hôpitaux de proximité (HPR). Le réseau s’est depuis élargi : au 1er juillet 2026, 333 établissements étaient labellisés.[1]
Leur profil tranche nettement avec celui du reste du paysage hospitalier. En 2024, 85 % des HPR relèvent du secteur public, 89 % sont mono-sites et 56 % se situent dans une commune rurale. Parmi les établissements publics non HPR ayant une activité de médecine, seuls 7 % sont implantés en zone rurale.[1]
Cette géographie correspond à leur raison d’être. Le Code de la santé publique leur confie le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers et prévoit que leurs missions soient exercées avec les structures et les professionnels de la médecine ambulatoire. La coopération peut notamment prendre la forme d’un exercice libéral ou salarié au sein de l’établissement pour des professionnels qui continuent parallèlement à suivre leurs patients en ville.[3]
Le dispositif s’inscrit ainsi dans la recomposition de l’hôpital entre hospitalisation complète, ambulatoire et prises en charge territoriales. Sa singularité tient toutefois à cette fonction d’interface : l’hôpital de proximité n’a pas seulement vocation à maintenir des capacités hospitalières, mais à les articuler avec les ressources disponibles en ville.[6]
Le temps partiel suggère un exercice mixte sans le mesurer
C’est dans la structure des postes médicaux que l’étude apporte son enseignement le plus éclairant. En 2024, 86 % des postes médicaux des HPR sont salariés et 14 % correspondent à une activité libérale. Dans les établissements publics non HPR avec activité de médecine, ces proportions sont respectivement de 98 % et 2 %.[1]
L’écart est encore plus marqué lorsque l’on observe le temps de travail. Parmi les postes salariés, 55 % sont à temps partiel dans les HPR, contre 33 % dans les établissements publics non HPR et 46 % dans les établissements privés non HPR. Parmi les postes libéraux présents dans les HPR, 92 % sont eux-mêmes à temps partiel.[1]
À partir de ces résultats, la DREES estime dans le corps de son étude que cette organisation « peut traduire un exercice médical plus souvent mixte ». La formulation mérite d’être conservée, car elle restitue précisément le niveau de preuve disponible.[1]
Un détail de la publication appelle d’ailleurs à la prudence. Dans le résumé accompagnant l’étude, la DREES écrit que le temps partiel « reflète un exercice médical plus souvent mixte », formulation plus affirmative que celle retenue dans le développement. Entre « reflète » et « peut traduire », la différence semble ténue ; sur le plan statistique, elle ne l’est pas.[1]
La Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) recense ici des postes, leur statut et leur quotité de travail. Elle n’identifie pas individuellement les médecins qui partageraient effectivement leur semaine entre cabinet, maison de santé ou autre activité ambulatoire et hôpital de proximité.
Les 55 % de temps partiel ne peuvent donc pas être transformés en un taux de 55 % de médecins en exercice mixte. Les données en dessinent les contours, mais elles n’en mesurent ni la fréquence exacte ni l’intensité.
Le Parlement décrivait encore une réalité territoriale très contrastée
Cette réserve rejoint directement les travaux de l’Assemblée nationale. En septembre 2025, la mission confiée au député Yannick Monnet constatait que l’exercice mixte ville-hôpital, pourtant appelé à prendre une place croissante dans le fonctionnement des HPR, « demeure en réalité souvent résiduel » et rencontrait peu de perspectives de montée en charge dans certains territoires.[2]
Le diagnostic n’était cependant pas uniforme. L’Agence régionale de santé (ARS) Provence-Alpes-Côte d’Azur indiquait que la quasi-totalité des hôpitaux de proximité de la région fonctionnaient avec de l’exercice médical mixte. Ailleurs, les auditions faisaient apparaître des situations beaucoup plus fragiles, sur fond de faible densité médicale, de rigidités statutaires et de rémunérations hospitalières jugées insuffisamment attractives par certains professionnels libéraux.[2]
La Direction générale de l’offre de soins (DGOS) reconnaissait parallèlement ne pas disposer de données récentes permettant de quantifier précisément cet exercice partagé. La mission recommandait donc de mieux documenter les modalités concrètes de participation des professionnels de ville aux activités hospitalières.[2]
Pour autant, réduire le rapport parlementaire à une critique de la réforme donnerait une image déformée de ses conclusions. Dès son introduction, la mission indique que celle-ci est « globalement jugée très favorablement » par les acteurs rencontrés. Elle souligne également la mobilisation des ARS et des établissements ainsi que la rapidité relative de la montée en charge du dispositif.[2]
L’exercice mixte apparaît ainsi moins comme le symptôme d’une réforme en échec que comme l’un de ses volets encore à consolider.
Un financement protecteur qui peut aussi freiner les incitations
C’est sur le terrain financier que cette tension apparaît avec le plus de netteté. Le financement des hôpitaux de proximité ne repose pas principalement sur la dotation de responsabilité territoriale (DRT), contrairement à ce qu’une lecture centrée sur les seules missions ville-hôpital pourrait laisser penser.
Son socle est la dotation forfaitaire garantie (DFG), qui sécurise les recettes liées à l’activité de médecine sur une période pluriannuelle. En 2025, elle représentait plus de 95 % des ressources des HPR sur le périmètre sanitaire, soit 1,267 milliard d’euros.[2]
La mission parlementaire défend explicitement cette architecture. Le rapporteur qualifie la garantie pluriannuelle d’« excellent modèle », notamment parce qu’elle protège les établissements d’une dépendance exclusive à la tarification à l’activité et leur apporte davantage de visibilité.[2]
Cette sécurisation a toutefois son revers. Plusieurs ARS ont estimé devant la mission que le poids prépondérant de la DFG pouvait réduire l’incitation financière à développer certaines missions territoriales. Lorsque l’essentiel des recettes sanitaires est garanti, la progression de l’activité ou l’investissement dans de nouvelles coopérations n’entraînent pas nécessairement un gain financier proportionné.[2]
À côté de ce socle, la DRT joue un rôle complémentaire. Elle finance notamment les consultations de spécialités, la télésanté, l’accès aux plateaux techniques, certaines missions territoriales ainsi que les indemnités versées aux praticiens libéraux intervenant à l’hôpital. Son enveloppe nationale s’élève à 65 millions d’euros par an depuis 2022.[2]
Ce montant n’a pas été relevé en 2026. La circulaire budgétaire du 28 mai délègue de nouveau 65 millions d’euros aux hôpitaux de proximité au titre de cette dotation.[4] Dans le même texte, les dotations populationnelles progressent de 2,2 % en psychiatrie, de 2,4 % en soins médicaux et de réadaptation et de 1,9 % pour les urgences. Sans rendre ces enveloppes directement comparables, le contraste souligne la stabilité persistante de la DRT.[4]
L’équation financière apparaît dès lors plus subtile qu’un simple manque de crédits : un socle très protecteur sécurise l’activité de médecine, tandis qu’une enveloppe beaucoup plus réduite doit soutenir l’ouverture territoriale et les coopérations avec la ville.
Le déficit se joue aussi sur le terrain médico-social
La fragilité financière des HPR ne se résume cependant pas à la DRT. La DREES apporte sur ce point une donnée de premier plan : en 2024, le déficit global des hôpitaux de proximité publics atteint 342,9 millions d’euros, après 272,9 millions en 2023. Il représente 11,8 % du déficit de l’ensemble des établissements hospitaliers publics. Rapporté aux recettes, le résultat net global des HPR s’établit à -2,3 %, contre -2,7 % pour l’ensemble des hôpitaux publics.[1]
Ces chiffres nationaux ne permettent pas d’attribuer mécaniquement ce déficit au secteur médico-social. La mission parlementaire montre néanmoins combien ce dernier peut peser sur les comptes de certains établissements.
En Auvergne-Rhône-Alpes, l’ARS rapportait ainsi qu’en 2023 les 40 HPR labellisés de la région affichaient collectivement un résultat positif de 7,7 millions d’euros sur leur seul champ sanitaire. Une fois les budgets médico-sociaux intégrés, leur résultat devenait déficitaire de 20 millions d’euros, principalement sous l’effet des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) hospitaliers.[2]
La donnée prend tout son relief au regard du profil des HPR : 95 % des établissements publics de proximité appartiennent à une entité juridique comprenant au moins un EHPAD, tandis que les produits liés aux budgets annexes des EHPAD représentent 20 % des ressources financières des HPR publics concernés.[1]
Leur équilibre se joue donc à la frontière de plusieurs économies : celle de l’hôpital, celle du grand âge et celle de l’organisation territoriale des soins.
La réforme du SMR ouvre une nouvelle zone d’incertitude
Les soins médicaux et de réadaptation (SMR) occupent eux aussi une place centrale. En 2024, 92 % des HPR disposent d’une activité de SMR et 46 % de leurs lits relèvent de ce champ. À l’échelle de ces établissements, il ne s’agit donc nullement d’une activité périphérique.[1]
Or leur financement est engagé dans une réforme déployée depuis juillet 2023, fondée notamment sur une dotation populationnelle et destinée à harmoniser davantage les règles entre secteurs et territoires.[5]
La mission parlementaire relève qu’au terme de la période de transition, fixé à la fin de 2027, certains établissements pourraient voir leur dotation diminuer. L’inquiétude concerne particulièrement les HPR privés, pour lesquels les SMR représenteraient environ les deux tiers de l’activité totale.[2]
Cette échéance ne permet pas de conclure à une dégradation financière certaine : ses effets dépendront de la situation de chaque établissement et de la mise en œuvre du nouveau modèle. Elle ajoute néanmoins une variable supplémentaire à une organisation qui repose souvent sur l’articulation entre médecine, réadaptation et accompagnement du grand âge.
La démographie médicale reste le verrou le plus immédiat
Même un financement mieux calibré ne crée pas, à lui seul, des professionnels disponibles. La DREES relève que trois hôpitaux de proximité n’ont enregistré aucune activité de médecine en 2024 faute de ressource médicale. Ces établissements ont perdu leur label en 2025.[1]
La mission parlementaire retrouve le même obstacle sur le terrain : les HPR sont fréquemment implantés dans des espaces où la démographie médicale est déjà dégradée, en ville comme à l’hôpital. Dans ces conditions, demander aux mêmes professionnels de répartir leur activité entre plusieurs structures peut se heurter à une limite physique avant même de rencontrer une difficulté réglementaire ou financière.[2]
Cette contrainte rejoint les débats sur l’accès aux soins dans les territoires sous-dotés et la régulation de l’installation médicale. Elle doit également être rapprochée du rebond récent des primo-installations de médecins généralistes libéraux, signal positif mais encore trop récent pour conclure à une résorption des disparités territoriales.[7][8]
L’exercice mixte demeure ainsi une équation à plusieurs inconnues : il suppose des médecins disponibles, des organisations suffisamment souples, une rémunération attractive et des relations stabilisées entre l’établissement et les professionnels de ville.
Une patientèle âgée qui rend la continuité des parcours décisive
La question est d’autant plus sensible que les HPR accueillent une population nettement plus âgée. Sur les 242 500 séjours de court séjour réalisés dans les HPR publics en 2024, les patients ont 70 ans en moyenne, contre 50 ans dans les établissements publics non HPR comparables. Leur âge médian atteint 75 ans, contre 55 ans.[1]
À cela s’ajoutent le poids du SMR, des EHPAD et des soins de longue durée. Pour des patients âgés, polypathologiques et susceptibles de circuler entre domicile, médecine de ville, établissement médico-social, réadaptation et hospitalisation, le décloisonnement ville-hôpital cesse d’être une abstraction institutionnelle : il touche directement à la continuité de la prise en charge.
La télémédecine complète cette organisation en réseau. Les HPR apparaissent davantage demandeurs que fournisseurs de téléconsultations : 20 % déclarent en demander et 11 % sont sollicités pour en réaliser, contre respectivement 23 % et 58 % parmi les établissements publics non HPR. La DREES y voit principalement un rôle d’intermédiaire vers des expertises hospitalières plus spécialisées.[1]
Au total, l’étude publiée en septembre 2026 apporte des indices solides en faveur d’une organisation médicale plus hybride dans les hôpitaux de proximité : davantage de postes libéraux, beaucoup plus de temps partiel parmi les salariés et une coopération avec la ville inscrite jusque dans leur cadre réglementaire. Elle ne démontre toutefois pas que l’exercice mixte soit devenu la norme.
C’est désormais la donnée qui manque pour apprécier la maturité du dispositif : combien de médecins exercent réellement, et durablement, à la fois dans l’offre ambulatoire et au sein d’un HPR ? À quelle quotité ? Dans quelles régions ? Et avec quels effets sur l’accès aux soins et la continuité des parcours ?
Tant que ces réponses manqueront, l’exercice mixte apparaîtra moins comme un modèle statistiquement établi que comme une architecture cohérente, déjà bien visible dans certains territoires, mais encore à l’épreuve du terrain.
Références
[1] DREES, Hôpitaux de proximité (HPR) : des établissements de santé de premiers recours, surtout en zone rurale et pour une patientèle âgée, Études et Résultats n° 1382, 2 septembre 2026.
[2] Assemblée nationale, Mission « flash » — Les hôpitaux de proximité, Yannick Monnet, septembre 2025.
[3] Légifrance, Code de la santé publique, articles L. 6111-3-1 et R. 6111-24, dispositions relatives aux hôpitaux de proximité.
[4] Ministère chargé de la Santé – DGOS, Circulaire n° DGOS/FIP1/2026/59 relative à la première phase de délégation des crédits de dotations aux établissements de santé pour 2026, 28 mai 2026.
[5] Ministère chargé de la Santé, Tout savoir sur les soins médicaux et de réadaptation – SMR.
[6] Caducee.net, Moins de lits, davantage d’ambulatoire : la recomposition de l’hôpital français se poursuit, 15 juillet 2026.
[7] Caducee.net, Déserts médicaux : le Sénat adopte une régulation édulcorée de l’installation, mais laisse la loi Garot en plan, 13 juin 2026.
[8] Caducee.net, Installations de médecins généralistes : le rebond qui fragilise la régulation, juin 2026.
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