Emergence d’infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à août 2006

Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie sporulé responsable de 15 à 25 % des diarrhées survenant après la prise d'antibiotiques et de plus de 95 % des cas de colites pseudomembraneuses (CPM). C'est ainsi la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez l'adulte.

La survenue d'une infection digestive liée à C. difficile (ICD) est le plus souvent induite par une antibiothérapie car celle-ci facilite l'implantation de la bactérie dans le tube digestif et la sécrétion de deux toxines (A et B) responsables des symptômes. Les ICD sont classées en deux groupes distincts : les diarrhées simples post-antibiotiques, en général modérées et sans signes généraux, et la CPM, plus bruyante. Celle-ci débute par une diarrhée liquide abondante, souvent accompagnée de fièvre et de douleurs abdominales. Les complications les plus redoutées de la CPM sont le choc septique et le mégacôlon toxique (dilatation massive du colon) qui peut entraîner une perforation colique et le décès.

La contamination par C. difficile a lieu par voie féco-orale et sa transmission de personne à personne s'effectue directement par manuportage ou à partir d'un environnement contaminé. Les ICD diagnostiquées à l'hôpital sont acquises lors de l'hospitalisation dans plus de 70 % des cas. Elles surviennent volontiers sous forme d'épidémies, notamment dans les services de réanimation, de maladies infectieuses, d'hématologie et de gériatrie. L'incidence des ICD à l'hôpital varie de 1 à 10 pour 1 000 admissions. La mortalité imputable à l'ICD varie de 0,6 à 1,5 % mais peut atteindre 35 à 50% en cas de complications de CPM [1].

Alerte

Depuis 2003, une souche particulière de C. difficile , dite « 027 », est responsable d'infections nosocomiales sévères et épidémiques. D'abord détectée au Canada et aux Etats-Unis, elle a été impliquée plus récemment dans des épidémies hospitalières en Grande-Bretagne, en Belgique et aux Pays-Bas [2-5]. En France, où elle avait déjà été isolée de manière ponctuelle dans quelques hôpitaux, elle n'avait pas été identifiée comme responsable d'épidémie avant 2006.

L'émergence de cette souche à l'étranger a conduit l'Institut de veille sanitaire (InVS) à plusieurs actions depuis janvier 2006 : sensibilisation des réseaux de signalement via les Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) ; information de la Direction générale de la santé (DGS) et saisine du Comité technique des infections nosocomiales et des Infections liées aux Soins (CTINILS) ; rédaction de recommandations pour le diagnostic, l'investigation, la surveillance, la prévention et le contrôle des ICD, diffusées aux établissements de santé dans le cadre du Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) [1] ; organisation d'un réseau de laboratoires experts autour du Centre national de référence (CNR) des Anaérobies ; et collaboration avec le Centre européen de contrôle et de prévention des maladies (ECDC) [6].

Situation épidémiologique au 1er septembre 2006

En mars 2006, l'InVS recevait le signalement [7] de cas groupés d'ICD dans un établissement de santé du nord de la France (hôpital A). Cet épisode, aujourd'hui contrôlé, a concerné 41 cas d'infection entre janvier et mai 2006, acquises principalement dans un service de gériatrie (n=16), de soins de suite et réadaptation (n=9) ou importées (n=10). Parmi les 14 décès (34%) survenus chez ces 41 patients, aucun n'était considéré par les cliniciens comme imputable à l'infection par C. difficile . Les souches responsables ont été caractérisées pour 22 patients : 16 étaient de type 027 [8, 9].

Depuis mars 2006, 16 établissements du Nord – Pas de Calais ont signalé un ou plusieurs cas d'ICD. De 2001 à 2005, 2 seulement avaient signalé des cas similaires dans cette région. Ces 16 épisodes concernent majoritairement des établissements de santé (n=14) et plus rarement des établissements médico-sociaux (n=2), maison de retraite ou EHPAD.

Au 01/09/2006, ces 16 épisodes concernent un total de 237 cas 1 survenus depuis janvier 2006 chez des patients adultes, souvent âgés (âge médian : 81 ans à l'hôpital A, 82 ans à l'hôpital C), hospitalisés en service de court-séjour (médecine, gériatrie, plus rarement chirurgie) ou de soins de suite et réadaptation. Chez ces patients, 64 (27 %) décès sont recensés, dont 14 (5,9 %) ont été considérés par les cliniciens comme au moins partiellement imputables à l'infection par C. difficile . Sur les 15 établissements concernés, 2 (A, C) ont déclaré plus de 30 cas.

Neuf épisodes sont contrôlés et 7 (C, I, K, L, M, N, P) encore considérés comme actifs : ils ont déclaré de nouveaux cas depuis moins de 15 jours.

Onze épisodes sont liés à une souche 027, 2 à d'autres souches, et 3 en attente de caractérisation.

Hors Nord – Pas de Calais en 2006, 11 établissements ont signalé un ou plusieurs cas d'ICD : aucun n'est confirmé de type 027. Le dernier signalement concerne un cas sévère d'ICD avec décès, dans un hôpital parisien ; la souche concernée est en cours d'expertise.

Maitrise et prévention

Chaque épisode a fait l'objet de mesures de maitrise et de prévention mises en œuvre par les équipes d'hygiène avec le soutien du CClin Nord et des tutelles locales. Ces mesures sont basées sur les recommandations diffusées par le Raisin en mai 2006 [1].

La maitrise des ICD repose sur un diagnostic rapide des patients symptomatiques, l'application des précautions contact (isolement des patients, renforcement de l'hygiène des mains, usage de gants et de surblouses, utilisation de matériel dédié), un bionettoyage renforcé et le signalement de l'état infectieux du patient avant tout transfert vers un autre établissement. Il est recommandé d'investiguer tout cas de diarrhée nosocomiale en recherchant C. difficile en l'absence d'une autre étiologie évidente. Si l'ICD est confirmée et correspond à une forme sévère ou survient dans un contexte épidémique, l'établissement de santé doit signaler l'épisode au CClin et à la Ddass (décret du 26/07/2001), promouvoir la culture des selles pour caractérisation des souches par un laboratoire expert, mettre en place des mesures de contrôle adaptées et instituer une surveillance des ICD pour évaluer l'efficacité de ces mesures. La prévention des ICD repose avant tout sur une politique de bon usage des antibiotiques.

Conclusion

Ces données confirment l'émergence et la diffusion progressive des infections à C. difficile 027 depuis début 2006 dans des établissements de la région Nord – Pas de Calais. Elles attestent aussi du potentiel épidémique de cette souche 027.

Non constatée dans d'autres régions, cette émergence peut difficilement s'expliquer uniquement par un meilleur signalement. Son origine pourrait être liée à la proximité du Nord – Pas de Calais avec d'autres pays déjà concernés par des épisodes similaires (Belgique, Pays-Bas, Grande-Bretagne). Sa diffusion est très probablement liée au transfert des patients entre établissements de santé au sein d'un réseau de soins très dense, comme cela avait déjà été observé en 2003 lors d'une épidémie d'infections à Acinetobacter baumannii multi-résistants [10, 11].

Elle justifie l'application stricte des recommandations de signalement, de prévention et de contrôle déjà diffusées. Un avis du Comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins (CTINILS), en cours de préparation, viendra prochainement renforcer la sensibilisation des établissements de santé.

1 Certains patients infectés ont été transférés d'un établissement à l'autre ; ils ne sont toutefois comptés qu'une fois dans le total des cas recensés (exclusion des doublons). Se reporter au tableau pour les détails.