nuance

CAT pour un patient porteur d'un patch de Durogesic admis en urgence

Fabrice Lakdja*, Florence Dixmerias*, Cécile Agostini, Jean Marie Fonrouge**


*
Département d'Anesthésie-Réanimation, Unité de contrôle de la douleur
Institut Bergonié, Centre Régional de Lutte Contre le Cancer
180, rue de Saint-Genès, 33076 Bordeaux Cedex
E-mail : lakdja@bergonie.org ,
**Anesthésiste-Réanimateur , Docteur en Droit, PARIS



Le dispositif transdermique de fentanyl Durogesic* est une forme galénique transcutanée d'un antalgique puissant utilisé pour le traitement symptomatique des douleurs stables et intenses en cancérologie [Roy et al, 1990 ; Hwang et al., 1991 ; Simmonds et al., 1992 ; Ahmedzai et al., 1994]. Cette modalité thérapeutique est également utilisée aux Etats-Unis et dans d'autres pays Européens, chez des patients non cancéreux non ou mal calmés par les autres antalgiques puissants [American Academy of Pain Medicine and American Pain Society, 1997].(Les indications intéressent donc les douleurs malignes non cancéreuses telles tes algies du SIDA et les douleurs non-malignes telles les lombalgies chroniques.)
Le dispositif transdermique de fentanyl Durogesic* permet de délivrer dans la circulation sanguine et de manière continue et non invasive un produit actif morphinomimétique de synthèse : le fentanyl, pour une durée de 72 heures.

Il est nécessaire que les médecins en général et ceux s'occupant de l'urgence en particulier connaissent les schémas thérapeutiques adaptés à la prise chronique de morphine. Il existe des recommandations validées par les Standard Options Recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer [Krakowski et al., 1995] et par les publications de l'Agence Nationale d'Accréditation et d'évaluation en Santé [ANAES, 1995].

Il faut nuancer (par la formation et l'information pertinente) les craintes mal fondées sur les hautes doses de morphiniques (souvent nécessaires) prises par ces patients douloureux chroniques et bien connaître la pharmacodynamie des agents chez ces patients « imprégnés » de morphiniques et les rapports de conversion (voie orale / sous-cutanée / intra-veineuse / périmédullaire) [Viel et al., 1997].

Les caractéristiques des patches sont résumées dans le tableau suivant :

Présentation
cm²
Contenu en fentanyl (mg)
Dose
µg/h mg/j
Concentrations
(ng/ml)
10
20
30
40
2,5
5
7,5
10
25 0,6
50 1,2
75 1,8
100 2,4
0,3 0,6
0,5 2
0,8 3
1 4


Il convient de connaître les conversions :

" entre fentanyl IV et TTS fentanyl

Fentanyl IV (mg/j)
étude pilote
Fentanyl IV (mg/j)
étude principale
Fentanyl transdermique (mg/jour)
Fentanyl transdermique
(microgrammes/heure)
1,0 0,8
0,9
1 1,4
1,5
1,6 2
2,1
2,2 2,6
2,7
2,8 3,2
3,3
0,1 0,6

0,6 1

1 1,4

1,4 1,8

1,8 2,2
0,6
0,6 1,2
1,2
1,2 1,8
1,8
1,8 2,4
2,4
2,4 3
3
3 3,6
25

50

75

100

125


" entre la morphine orale et le TTS fentanyl

Morphine orale (mg/j)
Fentanyl transdermique (µg/h)
45 134
135 224
225 314
315 404
405 494
495 584
585 674
675 764
765 854
855 944
945 1034
1035 1124
25
50
75
100
125
150
175
200
225
250
275
300


Ce traitement efficace dans le contexte douloureux est parfois utilisé dans des circonstances mal adaptées (toxicomanie, prescription aberrante, etc.).


Face à une urgence chez un patient porteur de patches, il convient d'observer un comportement responsable pour éviter les cas extrêmes correspondant à sevrer par le retrait systématique du ou des dispositifs ou à antagoniser d'emblée par l'injection d'un antimorphinique qui n'aurait qu'une durée d'action brève dans une attitude irréfléchie de type « pour voir » . Il reste nécessaire de prévenir la survenue d'un syndrome de sevrage par une observation attentive (clinique +++) [Zenz M et al., 1994].
En outre, il ne faut jamais injecter les produits antalgiques suivants : buprénorphine (Temgesic*), nalbuphine (Nubain*) ou pentazocine (Fortal*) sous peine de déclencher une syndrome aigu de sevrage pouvant mettre la vie du sujet en danger.

Syndrome de sevrage en morphinique chez le patient morphino-dépendant
Après 8 à 16 heures = syndrome de moyenne gravité avec les signes suivants : bâillement, larmoiement, rhinorrhée, transpiration, irritabilité.
Après 24 à 36 heures = syndrome de gravité modérée avec les signes : dilatation pupillaire, chair de poule, tremblement, anorexie.
Après 2-3 jours = syndrome sévère avec les signes suivants : vomissement, diarrhée, perte pondérale, myoclonies, crampes.
Après 3 jours = syndrome prolongé avec les symptômes suivants : insomnie, agitation et inquiétude, hyperpnée, hypertension artérielle, hyperpyrexie.

[D'après R. Twycross, 1994]


Ainsi, le patient peut être conscient ou inconscient. Dans ces 2 cas il ne faut pas se précipiter à retirer le patch avant une analyse clinique précise.
Il convient de noter la couleur de celui-ci ce qui nous indiquera le débit délivré par le dispositif : (rose = 25 ug/h ; vert = 50 ug/h ; bleu = 75 ug/h ; gris = 100 microgrammes/h).
Ceci en sachant que le patient peut être porteur de plusieurs patches et qu'il peut posséder des comprimées, des gélules ou des ampoules de morphine prescrits en sus pour les épisodes douloureux incidents.
Il faudrait aussi, vérifier si la date et l'heure de mise en place sont inscrites sur le(les) patch(es).

Dans le cas où le patient est inconscient et que l'analyse sémiologique fait suspecter un surdosage (cf. tableau clinique), il faut laisser le patch en place, assister la ventilation si besoin et si nécessaire injecter la naloxone Narcan*.

Utilisation de la Naloxone

Ampoule de 0,4 mg à diluer dans 10 ml d'eau pour préparation injectable :
Début d'action dans les 2 minutes et maximum d'action 30 à 60 minutes.
Adulte
0.4-2 mg IV, IM, S/C ; minimum recommandé = dosage de 2 mg ; pouvant être répété à 5-min d'intervalle jusqu'à un maximum de 10 mg.
Perfusion de 2 mg dans 500 ml de salé isotonique (4 mcg/ml), vitesse de 0.4 mg/hr (100 ml/hr)
Pédiatrie
0,1 mg/kg IV, IM, S/C ; maximum = 0.8 mg ; si absence de réponse en 10 min, administrer en plus : 0.1 mg/kg.
Monitoring
L'efficacité du traitement se juge sur :
la fréquence respiratoire ( à 12/min) et le diamètre pupillaire (disparition du myosis initial), obtenus dans un délai de 1 à 3 minutes.
Attention au risque de réapparition des symptômes (hypoventilation, myosis) dans un délai de 30 minutes par voie IV et de 2 heures par voie IM. D'où surveillance +++


L'amélioration clinique peut alors survenir par un réveil en particulier, il convient de retirer le patch et maintenir la surveillance clinique et l'évaluation de la douleur.
Si le patient se plaint de douleur, les antalgiques classiques (palier II) doivent être utilisés. La morphine si besoin pourrait être injectée s/c toutes les 4 heures en fonction de l'EVA et du niveau de vigilance.
Cette amélioration clinique survient mais le patient nécessite une intervention. Il faudra laisser le patch en place et assurer l'anesthésie avec un morphinomimétique (alfentanil, sufentanil, fentanyl), nécessitant alors de moindres dosages.

Dans le cas où le patient est inconscient et que l'analyse clinique exclut le surdosage, il faudrait laisser le patch et évaluer la douleur sur des paramètres objectifs (TA, Pouls, fréquence respiratoire&).
Il sera parfois indiqué d'ajouter si besoin des antalgiques classiques et/ou de la morphine en la titrant par voie parentérale.

Titration de morphine
0,05 mg/kg chez l'enfant toutes les 5 minutes.
3 mg chez l'adulte de moins de 65 ans ou l'enfant de plus d e 15 ans.
2 mg chez l'adulte de 65 ans ou plus
&&&&&&&&&&&&&&&&&.jusqu'à obtention de l'effet désiré


Le patient est conscient et il existe un surdosage.

Le patch est laissé en place. Il faut vérifier l'efficacité de la ventilation et l'assister au besoin et si nécessaire injecter de la naloxone (Narcan* à dose filée en fonction de l'intensité douloureuse) [échelle Visuelle Analogique initiale et régulièrement par la suite ainsi que les échelles de sédation] :

" Si le patch a été installé pour le traitement d'une douleur cancéreuse, qu'une amélioration clinique est obtenue, et qu'il ne doit pas subir une intervention chirurgicale : retirer le patch ; prescrire morphine sous-cutanée toutes les 4 heures en fonction EVA ; un patch pourra être replacé ultérieurement en tenant compte des rapports de conversion.
Si le patch a été installé pour le traitement d'une douleur cancéreuse, qu'une amélioration clinique est obtenue et que le patient doit subir une intervention : on maintiendra le patch et l'analgésie sera assurée par (fentanyl, sufentanyl ou alfentanyl).

" Si le patch a été mis dans un contexte de toxicomanie :
et que le patient doit subir une intervention, on maintiendra le patch jusqu'à l'intervention. Dans la période peropératoire, il faut utiliser des analgésiques puissants [sufentanil], effectuer l'ablation du patch. En postopératoire il faut titrer la morphine avec beaucoup de soins, demander une consultation au service pour relais très précoce par méthadone ;
si ce malade ne doit pas subir d'intervention, on effectue le retrait du patch et on assure un relais par morphine sous-cutanée en titration puis on l'adresse en milieu spécialisé pour relais par méthadone.

Le patient est conscient mais il n'y a pas de surdosage.
Une intervention étant prévue : il convient de laisser le patch en place l'analgésie sera assurée par un morphinomimétique puissant.
En cas de douleur chronique, après la procédure interventionnelle, il faudra reconsidérer le type de patch en fonction de l'intervention qui peut modifier le vécu douloureux antérieur (soit en annulant la cause des douleurs soit en déplaçant les douleurs) et une alternative antalgique peut se révéler nécessaire.
S'il s'agit d'une toxicomanie, le patch sera retiré au moment de l'induction anesthésique, l'intervention est assurée par un morphinomimétique puissant et en période post-interventionnelle, la morphine sera titrée. Un avis spécialisé sera requis rapidement.
Une intervention n'étant pas prévue : on laissera le patch et on titrera la morphine si besoin en cas de douleur... En cas de toxicomanie on retire le patch, on titre la morphine et un avis spécialisé est requis rapidement.

Conclusion

La littérature concernant les conduites pratiques face aux patients traités par opioïdes au long cours et admis en urgence est peu abondante. Plus encore, peu d'études contrôlées ont été menées sur ce sujet. C'est dire qu'en l'occurrence il n'existe pas encore de guide de bonnes pratiques fondé sur des niveaux élevé d'évidence.
Et pourtant de plus en plus de patients douloureux sont traités heureusement par les morphiniques et ce constat doit nous faire réfléchir sur des attitudes logiques afin d'effectuer dès que possible des études méthodologiquement valables.
La conduite préconisée pour un patient porteur d'un patch de Durogesic et admis en urgence dans un établissement de soin ne saurait rester de ce fait qu'empirique.


Références

1. Ahmedzai S, et al. Transdermal fentanyl in cancer pain. J Drug Dev 1994 ; 6 : 93-7.
2. American Academy of Pain Medicine and American Pain Society. The use of opioids for the treatment of chronic pain. A consensus statement. Clin J Pain 1997 ; 13 : 6-8.
3. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique. La prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire (octobre 1995), Synthèse.
4. Hwang SS, et al. Transdermal permeation : physiological and physico-chemical aspects. In: Lerhmann KA, Zech D, eds. Transdermal fentanyl. Berlin-Heidelberg-NewYork: Springer, 1991 : 1-7.
5. Krakowski I, Falcoff H, Gestin Y, Goldberg J, Guillain H, Jaulmes F, Lakdja F, Larue F, Magnet M, Meynadier J, Poulain P, Pozzo di Borgo C, Rebattu P, Salamagne M, Serrie A, Schach R, Trechot P, Verdie JC. Recommandations pour une bonne pratique dans la prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte et l'enfant. Bull Cancer 1995 ; 82 (suppl 4): 245s-316s.
6. Roy SD, et al. Transdermal delivery of narcoticanalgesic : ph, anatomical, and subject influences of cutaneous permeability of fentanyl and sufentanyl. Pharm Res 1990 ; 7 : 842-7.
7. Simmonds, et al. Transdermal fentanyl : long-term analgesic studies. J Pain Management 1992 ; 7 : 36-9.
8. Twycross R. Pain relief in advanced cancer. Churchill Livingstone, 1994.
9. Viel E, Eledjam J.J. La douleur postopératoire d 'un malade traité chroniquement par morphine. In: Boiron m, Marty (eds) Eurocancer 1997. John Libbey Eurotex, Montrouge, pp 197-200
10. Zenz M, et al. Withdrawal symptoms during therapy with transdermal fentanyl (fentanyl TTS) ? J Pain Symptom Management 1994 ; 9 : 54-5.

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