COMBATTRE L’OBÉSITÉ EN FRANCE De l’ébauche au plan d’attaque

Par rapport à ses voisins européens, la France a mis du temps à définir une politique plus agressive de lutte contre l’obésité. L’une des explications à apporter est simplement ce chiffre :  15%. Environ 15 % de la population adulte du pays était obèse en 2014, ce qui est bien en-dessous des niveaux constatés en Angleterre (24,8 %), en Allemagne (23,6 %) ou en Espagne (22,9 %).

Cependant, les responsables politiques français disent que ce retard est également dû à l’importante stigmatisation autour de cette maladie en France ; et c’est cette discrimination qui a généralement contrarié les efforts déployés pour la mise en place d’un traitement interventionniste.

« Traiter l’obésité n’est pas une priorité en France », déclare François Pattou, professeur de chirurgie à l’hôpital universitaire de Lille. « Je pense que c’est surtout à cause des préjugés contre la maladie, contre les patients et, au bout du compte, des préjugés contre les médecins qui s’occupent de ces patients. »

Pour Arnaud Basdevant, professeur de nutrition à l’université Pierre et Marie Curie de Paris, l’ampleur de ces préjudices a fait que l’obésité n’a pas été considérée comme un « domaine crédible » en médecine.

Cette atmosphère a conduit à une situation étrange : d’un côté, la politique sur l’obésité en France a insisté en grande partie sur les soins préventifs et les changements du comportement, mais d’un autre côté, la politique du système d’assurance qui rembourse en totalité la chirurgie bariatrique fait que la France est l’un des pays européen où le taux de chirurgies de l’obésité est le plus élevé.

Changer de mode de vie plutôt que gérer la maladie

Le Programme national nutrition santé (PNNS) français est l’exemple parfait d’un programme qui donne la priorité aux changements du comportement. Lancé en 2001 comme un programme multisectoriel coordonné par le ministère de la Santé, il mettait clairement l’accent sur l’alimentation et l’activité physique. Ses objectifs 2010-2015 comprenaient la réduction de la consommation de sel, l’augmentation de l’activité physique et la réduction de la prévalence de l’obésité et du surpoids d’au moins 15 % chez les enfants et les adolescents.

De même, en septembre 2011, la Haute autorité de la santé (HAS, organisme scientifique indépendant qui évalue les technologies de santé et élabore des recommandations sur les bonnes pratiques cliniques) a publié des directives sur la prise en charge médicale de premier recours des adultes obèses et en surpoids, en insistant tout particulièrement sur l’éducation et le conseil afin de modifier les
habitudes alimentaires et d’augmenter l’activité physique.

« Nous avons aujourd’hui une multitude de preuves indiquant que l’obésité est une maladie complexe : due à la fois à un désavantage physique et à des problèmes psychologiques, de nutrition et d’activité physique », fait remarquer le Professeur Pattou. « C’est une maladie complexe d’un point de vue physiopathologique, et l’on suppose trop souvent que les habitudes alimentaires sont la seule cause du problème. » Le professeur Pattou ajoute que même si beaucoup de patients atteints du cancer du poumon sont d’anciens fumeurs, peu de personnes, responsables politiques ou non, suggéreraient de leur refuser un traitement médical. 

La stratégie de l’obésité considérée comme une première étape 

Le plan national de lutte contre l’obésité, mis en place par le gouvernement de 2010 à 2013, était la première étape vers l’élaboration d’une approche plus unifiée et moins fragmentaire de la lutte contre la maladie. Ce plan réunissait des campagnes de prévention, des prestations de santé pour les personnes atteintes d’obésité, une lutte contre la discrimination et une augmentation des investissements dans la recherche. 

En dépit de modestes ressources, il s’agissait d’un plan ambitieux. « La plus importante réussite de ce programme a été de démontrer que l’obésité était un problème national important», explique le Professeur Basdevant, responsable de la mise en œuvre du plan. C’est Nicolas Sarkozy, le président français de l’époque, qui a lancé le programme. « Le fait que la décision vienne d’en haut est extrêmement important. En France, l’administration est souvent plus réactive si les ordres viennent du sommet de la hiérarchie. » 

Dans le cadre du programme, des experts et des groupes non-médicaux se sont concertés avec 37  centres d’excellence à travers le pays afin d’améliorer la préparation des parcours de soins, explique  le Professeur Basdevant. Il s’agissait essentiellement de faciliter les échanges entre les soins primaires, les centres d’expertise et les services de soins et groupes non médicaux dans les régions. Deux des priorités de ce programme étaient l’équipement médical adapté aux personnes obèses (civières et ambulances par exemple) et la création d’unités d’obstétriques. Le projet prêtait aussi particulièrement attention aux départements d’outre-mer français des Antilles, où la prévalence de l’obésité est trois fois plus élevée qu’en France métropolitaine.

« Pourtant, même pendant les années de mise en œuvre du plan, les administrateurs se sont battus pour trouver des fonds supplémentaires qui s’ajouteraient au maigre budget initial du programme », indique le Professeur Basdevant. « Cette bataille a été gagnée grâce à l’implication des groupes non-
médicaux, des experts et des administrations gouvernementales», ajoute-t-il. Trois ans après la fin du plan, le travail se poursuit avec une série de nouvelles actions. Le Professeur Pattou fait remarquer que de nombreux centres d’excellence se sont efforcés de maintenir les nouveaux parcours de soins en l’absence de nouveaux financements.

« Comme nous partions de zéro, [le projet] était mieux que rien, mais il n’était pas extraordinaire », ajoute le Professeur Pattou. Il fait remarquer que son centre situé dans le nord de la France (où les taux d’obésité, 20 %, sont bien au-dessus de la moyenne nationale) a fait mieux que beaucoup d’autres depuis la fin du plan national. « Il y avait peu d’argent, mais le fait de savoir que quelqu’un s’intéressait
au problème de l’obésité a été bien accueilli. »

Pénurie de soins de suivi

A cause des services coordonnés mais éparpillés à travers le pays et des niveaux de perte de poids généralement faibles pour les personnes les plus gravement atteintes d’obésité, la chirurgie bariatrique reste le dernier recours de ces patients.
Les critères d’admissibilité pour la chirurgie restent stricts et sont semblables aux critères appliqués partout ailleurs en Europe : un indice de masse corporelle (IMC) d’au moins 40, ou de 35 avec complications associées. Cependant, le système de santé français rembourse en totalité la chirurgie des patients éligibles. Les programmes intensifs de perte de poids ne sont en revanche pas couverts par l’assurance santé.

Il en résulte que, selon le Professeur Pattou, la France traite autant de patients obèses que tout le reste de l’Europe combinée, avec 50 000 chirurgies bariatriques par an en France, contre seulement 8 000 à 9 000 dans chacun des autres grands pays de l’UE comme le Royaume-Uni et l’Italie.

Le professeur Basdevant remarque que ces incitations généreuses ont permis de créer un accès plus équitable. Il ajoute que parmi les patients à faibles revenus, le nombre de personnes pouvant subir une chirurgie est trois fois plus élevé que parmi la population générale.

Étant donné la disponibilité relativement récente de la chirurgie et au vu du grand nombre de personnes qui y ont accès, les Professeurs Pattou et Basdevant mettent en garde sur le fait qu’aujourd’hui, les répercussions pour les patients restent méconnues, d’où l’importance d’un suivi. Cependant, le système de santé n’a pas encore créé un système adapté au remboursement des soins de suivi.
« Les soins de suivi sont loin d’être suffisants, et à cause du nombre de personnes opérées et du faible nombre de spécialistes et de médecins généralistes, c’est un véritable problème », explique le Professeur Basdevant.

Au rythme actuel, environ un demi-million de personnes auront subi une chirurgie de l’obésité d’ici cinq ans, soit environ 1 % de la population adulte française, indique le Professeur Pattou. « Nous devons nous assurer que les bons patients profitent de cette chirurgie dans les bonnes institutions. [Le système] doit être plus organisé et plus contrôlé. »

Selon le Professeur Basdevant, les données provenant du système de sécurité sociale du pays indiquent une augmentation du nombre de personnes bénéficiant de soins de suivi. Il précise toutefois que le gouvernement pourrait fournir une aide supplémentaire à la gestion des services de suivi en créant un budget dédié aux professionnels de santé autres que les médecins (infirmières et coordinateurs des
soins par exemple).

The Economist Intelligence Unit

Télécharger le rapport Face à l'obésité en Europe : Prendre des mesures pour changer la configuration actuelle