Qu'est-ce qui pousse les gens à changer de méthode de contraception ?

Il y a des individus qui choisissent une méthode de contraception et qui continuent de l'utiliser tout au long de leur vie reproductive. Il y en a d'autres qui changeront de méthode plusieurs fois. De nombreuses raisons poussent les gens à changer de méthode. Leurs besoins en matière de contraception peuvent évoluer au fil du temps. Certaines personnes souhaitent une plus grande efficacité. D'autres sont mécontentes des effets secondaires, ont du mal à se procurer une méthode particulière ou renoncent un jour à suivre les conseils médiocres que leur avait donné le personnel d'un dispensaire. D'autres encore veulent tout simplement tenter une nouvelle expérience si diverses options leur sont proposées.

Souvent, les femmes et les hommes choisissent la première fois des méthodes qu'ils peuvent se procurer sans difficulté ou qui sont faciles d'emploi, mais qui sont peut-être moins efficaces que d'autres. Par la suite, lorsque le désir de freiner leur fécondité se ressent de façon plus urgente, ils ont tendance à opter pour des méthodes plus efficaces.

Au Sri-Lanka, en l'espace de deux ans, 40 pour cent des quelque 300 utilisatrices de méthodes modernes réversibles ont abandonné leur méthode au profit d'une autre plus efficace, et c'était principalement lorsqu'elles avaient eu presque tous les enfants souhaités que ces femmes commençaient à changer de méthode.¹

Dans une étude rétrospective de l'utilisation de contraceptifs sur une période de quatre ans parmi 715 Kenyanes en âge de procréer et vivant en milieu rural, les femmes avaient tendance à adopter des méthodes à long terme ou permanentes à mesure qu'elles vieillissaient et qu'elles avaient davantage d'enfants. Au début, beaucoup parmi elles recouraient à la planification familiale de façon plutôt décontractée. Elles utilisaient une méthode pour retarder l'échéance d'une grossesse et si la méthode venait à échouer, elles considéraient simplement que leur grossesse accidentelle tombait mal. En revanche, une fois qu'elles avaient eu trois ou quatre enfants, les grossesses accidentelles leur paraissaient moins acceptables et les femmes étaient plus susceptibles d'adopter des méthodes à long terme ou permanentes.²

En Jordanie, les couples mariés qui ont participé à des discussions dirigées de groupe considéraient que la méthode du calendrier, le retrait et la méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée (MAMA) ne présentaient pas de danger et étaient conformes aux principes religieux musulmans. Toutefois, les chercheurs ont constaté que ces méthodes, largement suivies, étaient souvent mal utilisées, ce qui explique les échecs. Les couples avaient tendance à adopter des méthodes modernes uniquement après l'échec d'une des méthodes traditionnelles, ou après la naissance de plusieurs enfants ou la survenue de problèmes monétaires. "Nous avons commencé par planifier à l'aide de la méthode du calendrier", dit une citadine. "Après avoir eu deux enfants, nous avons continué d'utiliser ce procédé, mais ça n'a pas marché. J'ai eu un troisième enfant, et puis je me suis fait mettre un dispositif intra-utérin (DIU)."³

Par ailleurs, les effets secondaires associés à certaines méthodes modernes incitent parfois les femmes à changer de méthode, quitte à en adopter une qui soit moins fiable.

Dans l'étude faite en Jordanie, les effets secondaires associés aux DIU et aux contraceptifs oraux ont été identifiés comme étant la raison principale qui pousse les individus à abandonner une méthode moderne au profit de la planification familiale traditionnelle. "Parfois, on prenait des pilules et parfois on suivait la méthode du calendrier", explique un citadin. "Quand ma femme a commencé à être gênée par les effets de la pilule, elle a arrêté de la prendre et on a utilisé la méthode du calendrier pendant trois, quatre, cinq ou six mois. Je pratiquais le retrait quand j'avais peur qu'on ait mal compté les jours."

De même, une étude effectuée auprès de quelque 900 Turques mariées a mis en évidence un taux élevé d'abandon du DIU et de la pilule, lié principalement à la crainte des effets adverses sur la santé. Ses auteurs ont noté que beaucoup de couples semblaient opter pour le retrait en vue d'échapper aux effets secondaires, réels ou perçus, des méthodes modernes.⁴

Selon une étude menée par FHI en Indonésie avec la collaboration du Population Studies Center de l'université Gadjah Mada, près d'un cinquième de 720 femmes sous contraception ont fait état de problèmes associés à l'emploi de contraceptifs. Les effets secondaires les amenaient généralement à changer de méthode. Par exemple, une villageoise de 29 ans et mère de trois enfants a dit à un enquêteur qu'elle utilisait au départ un DIU, mais qu'elle avait opté pour le préservatif, pourtant moins fiable, à la suite d'une infection qu'elle croyait liée au port de ce dispositif. Au bout de quelques mois, elle a décidé de se faire remettre un DIU. Mais elle a eu de nouveau des problèmes et elle a alors choisi un contraceptif injectable. Après la troisième injection, elle a renoncé à cette méthode parce qu'elle était sujette au spotting (saignements intermenstruels). Finalement, elle a arrêté son choix sur les implants sous-cutanés Norplant.⁵

Une enquête réalisée par FHI, en liaison avec l'université catholique Atma Jaya, auprès de 800 femmes de Lampung et du sud de Sumatra, en Indonésie, a révélé que les effets secondaires, en particulier ceux qui sont associés aux méthodes hormonales et au DIU, incitaient beaucoup de femmes à changer de moyen de contraception.⁶"

Dans ces deux études, la fréquence avec laquelle les femmes changeaient de méthode à la suite d'effets secondaires était surprenante et elle fait ressortir l'importance qu'il y a pour les prestataires d'informer pleinement leurs clientes sur les effets possibles", déclare Mme Karen Hardee, qui assurait pour FHI le suivi des deux études faites en Indonésie et qui travaille maintenant pour le Futures Group International. "Il y a des prestataires qui hésitent à informer pleinement les clientes sur les effets secondaires possibles, par crainte de les dissuader d'emblée d'utiliser les méthodes. A la vérité, une cliente mal informée qui éprouve des effets secondaires risque précisément d'arrêter la méthode parce qu'elle a peur, et sans se rendre compte que le problème qui la gêne est un phénomène normal et probablement temporaire."

Lorsque le personnel des dispensaires donne de mauvais conseils médicaux, qu'il suit des pratiques médicales inappropriées ou que des méthodes, fournitures ou services font périodiquement défaut, les gens peuvent de même être incités à changer de méthode. Ils le font aussi lorsqu'ils sont incommodés. Dans une étude réalisée par FHI aux Philippines en collaboration avec l'université Xavier, et qui portait sur 900 utilisatrices de la planification familiale et 350 anciennes utilisatrices, un cinquième seulement d'entre elles avaient changé de méthode à un moment ou à un autre. Et quand elles l'avaient fait, c'était généralement parce que les dispensaires étaient éloignés, les services limités et le temps d'attente long.⁷

Un éventail d'options

La recherche effectuée dans les pays en développement a démontré que le fait de proposer toute une gamme de méthodes modernes et d'encourager les clients insatisfaits à adopter un nouveau moyen de contraception se soldait par le relèvement des taux de continuation de la planification familiale. Cela dit, une sensibilisation accrue et la disponibilité d'un large éventail de méthodes pouvaient aussi être à l'origine de changements plus fréquents. En Indonésie, le programme des Enquêtes démographiques et de santé a constaté que les utilisatrices instruites étaient plus susceptibles que les autres de changer de méthode, et les citadines l'étaient plus que les villageoises. Les chercheurs en ont conclu que les utilisatrices instruites étaient probablement mieux conscientes des méthodes disponibles, plus susceptibles de trouver un procédé de rechange et davantage enclines à essayer divers moyens jusqu'à ce qu'elles en trouvent un qui leur convienne. De même, les citadines pourraient avoir plus facilement accès à une information sur la contraception, ce qui accroît leur sensibilisation aux choix proposés.⁸"

Il faut essayer d'éviter les changements inutiles -- par exemple, ceux qui sont motivés par un manque de connaissances sur les effets secondaires", dit Mme Hardee. "Toutefois, il n'y a rien de mal en soi à changer de méthode et il est très important d'assurer que les femmes ont la possibilité de changer, si besoin est. En fait, lorsque les prestataires empêchent les femmes d'abandonner une méthode dont ils contrôlent l'utilisation au profit d'une autre, celles-ci ressentent de la contrainte, à juste titre d'ailleurs. Le résultat, c'est qu'une méthode efficace et sans danger peut finir par avoir une mauvaise réputation."

Au Sénégal, FHI a mené une étude sur l'expérience des femmes en ce qui concerne le retrait des implants Norplant. Cette étude a révélé que les femmes désireuses d'abandonner cette méthode se plaignaient couramment d'être obligées de revenir de nombreuses fois au dispensaire aux fins de counseling et de traitement avant d'avoir gain de cause.⁹ "Comme les utilisatrices de Norplant doivent passer par un prestataire formé pour se faire enlever les implants, il est essentiel de garantir l'accès au retrait sur simple demande de la femme si l'on veut que cette méthode contribue à l'élargissement des options en matière de reproduction au lieu de restreindre la liberté de choix de la femme", fait observer Elisabeth Tolley, co-auteur de l'étude. "Comme les demandes de retrait sont généralement dues à une intolérance des effets secondaires ou au désir d'avoir un enfant, on pourrait en réduire le nombre si les clientes potentielles bénéficiaient d'un counseling de qualité sur les effets secondaires et si on s'assurait qu'elles n'ont pas l'intention de devenir enceintes dans les cinq ans suivant la mise en place des implants."

La décision d'encourager les couples mécontents d'une méthode moderne à adopter un moyen traditionnel de planification familiale peut s'avérer tout à fait valable tant que les deux partenaires sont déterminés à l'utiliser de manière correcte et systématique. Par exemple, un couple interrogé dans le cadre de l'étude faite aux Philippines a déclaré qu'il avait utilisé la méthode du calendrier avec succès pendant dix ans. Pendant les quatre années qui ont suivi la naissance de leur premier enfant, le mari et la femme ont rigoureusement suivi l'évolution du cycle menstruel de celle-ci et ils se sont abstenus d'avoir des relations sexuelles pendant les phases fertiles. Mais le mari a voulu changer de routine et sa femme s'est mise à prendre la pilule. Au bout de trois mois, elle a commencé à avoir une éruption cutanée liée à la prise de la pilule ; elle a alors abandonné cette méthode et s'est retrouvée enceinte. Après la naissance de cet enfant, le couple a repris la méthode du calendrier, qui leur a donné toute satisfaction pendant des années.¹⁰

Le choix de l'utilisatrice

Pour décourager les changements fréquents de méthode, les prestataires devraient donner à leurs clientes la méthode qu'elles demandent tant qu'elle leur convient sur le plan médical. On a établi une forte association entre le fait de donner à la femme la méthode choisie par elle, en particulier avec l'accord de son partenaire, et l'utilisation soutenue qui en est faite.¹¹ Dans les dispensaires, les conseillers devraient diffuser une information complète sur la méthode choisie, en discutant à fond les problèmes et effets secondaires qui y sont associés avant même que la femme ne l'adopte.

De même, les prestataires devraient être en mesure d'expliquer en détail l'utilisation correcte de l'abstinence sexuelle périodique, du retrait ou de la MAMA. Ces méthodes peuvent retenir l'intérêt des couples pour de nombreuses raisons, y compris par conviction religieuse, mais ceux-ci ne comprennent pas nécessairement comment elles doivent être utilisées pour être efficaces. Par exemple, le recours aux méthodes traditionnelles suppose que l'on sache distinguer la phase fertile du cycle menstruel. Confronté à une grossesse accidentelle, un couple peut se sentir obligé de recourir à une méthode moderne plus efficace, même s'il pense que son utilisation est inappropriée.

La première visite dans un dispensaire peut affecter le comportement des individus en matière de contraception. C'est ce qu'a démontré une étude faite aux Etats-Unis dans laquelle près de la moitié des 200 femmes qui utilisaient un diaphragme et les deux tiers des quelque 325 femmes sous contraception orale avaient abandonné leurs méthodes respectives au profit d'une autre cinq mois seulement après avoir commencé à les utiliser. Chez les femmes qui avaient changé de méthode, il était plus probable que celles-ci avaient été déçues dans leurs attentes et n'avaient pas gardé un bon souvenir de leur première visite au dispensaire.¹² Aux Philippines, parmi les quelque 800 utilisatrices du DMPA (acétate de médroxyprogestérone-dépôt), qui est un progestatif injectable, les femmes qui avaient été prévenues de l'éventualité des effets secondaires étaient plus de trois fois plus susceptibles de continuer d'utiliser cette méthode que celles qui n'avaient pas bénéficié d'un counseling sur ce sujet. Celles qui estimaient avoir été traitées poliment et avec égards étaient dix fois plus susceptibles de continuer le DMPA que celles qui n'avaient pas été traitées avec courtoisie.¹³

Si une cliente envisage d'abandonner une méthode et de commencer à en utiliser une autre, le prestataire doit vivement l'encourager à le faire sans délai. Sans quoi, elle risque une grossesse accidentelle. Une analyse de la pratique de la contraception par 1.000 Péruviennes indique ainsi que les femmes qui avaient renoncé à une méthode sans en adopter immédiatement une nouvelle allaient probablement devenir enceintes avant de reprendre la méthode délaissée ou d'en utiliser une autre.¹⁴

Les prestataires qui recommandent à une cliente de changer de méthode à cause d'un état physique ou pathologique quelconque doivent s'assurer que leurs craintes sont justifiées. A cet égard, les critères de recevabilité médicale de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) relatifs à l'utilisation sans danger des contraceptifs peuvent les guider.¹⁵ Si une cliente désire changer de méthode pour une question d'effets secondaires, les prestataires devraient penser à des moyens de contraception qui lui conviendraient mieux. Par exemple, si une femme aime bien le DMPA, contraceptif progestatif injectable de grande efficacité, mais qu'elle souhaite adopter une autre méthode parce qu'elle a des saignements irréguliers, le prestataire pourrait lui suggérer un contraceptif injectable combiné tout aussi efficace, tel le Cyclofem ou le Mesigyna, qui régulariserait les saignements menstruels.Les prestataires ne doivent pas oublier les partenaires masculins de leurs clientes. Les hommes peuvent contribuer dans une grande mesure au changement de méthode lorsqu'ils désapprouvent l'utilisation de moyens particuliers. Aux Philippines, les utilisatrices du DMPA dont le mari était hostile à ce contraceptif étaient deux fois plus susceptibles d'abandonner cette méthode que les femmes soutenues par leur époux.¹⁶

Les hommes peuvent bouder le préservatif s'ils croient que cette méthode diminue les sensations sexuelles. Il arrive aussi qu'ils aient des idées erronées sur le mécanisme d'action ou les effets secondaires d'une méthode donnée. D'autres encore risquent de dissuader leurs partenaires d'utiliser telle ou telle méthode s'ils pensent qu'elle pourrait affecter la libido de la femme ou son apparence physique.

Bien qu'elle ne doive pas être utilisée comme moyen ordinaire de planification familiale, la contraception d'urgence peut inciter les couples à commencer à utiliser une méthode fiable à long terme ou à la choisir en remplacement d'une autre. Près des deux tiers des 119 Américaines qui ont eu recours à des pilules contraceptives d'urgence ont motivé leur décision en invoquant l'échec du préservatif. Dans une enquête de suivi effectuée deux ou trois semaines plus tard, plus de la moitié d'entre elles déclaraient qu'elles avaient l'intention de changer de méthode de contraception, ou même qu'elles l'avaient déjà fait, au profit de méthodes hormonales pour la plupart.¹⁷

Parmi les quelque 450 étudiantes irlandaises qui sont allées dans un centre hospitalo-universitaire pour y recevoir une contraception d'urgence et qui ont bénéficié à ce moment-là d'un counseling sur la maîtrise de la fécondité, beaucoup ont adopté une méthode contraceptive plus fiable. Lors d'une visite de suivi entre un mois et 36 mois plus tard, 42 pour cent des femmes utilisaient une méthode plus fiable que celle sur laquelle elles comptaient au moment où elles ont sollicité une contraception d'urgence.¹⁸

Les données sur le comportement des adolescentes en matière de changement de méthode sont limitées. On sait toutefois que "les adolescentes ont tendance à utiliser des méthodes de barrière à court terme et qu'elles peuvent se procurer facilement, le préservatif par exemple, si tant est qu'elles pratiquent la contraception", fait observer Mme Cindy Waszak, principal chercheur de FHI qui a évalué des programmes relatifs aux adolescents aux Etats-Unis, à la Jamaïque, au Népal et en Afrique. "Quand elles ont eu peur d'être enceintes, les adolescentes vont souvent se mettre à utiliser une méthode ou en adopter une qui soit plus efficace que la précédente. Cela dit, les adolescentes ont plus de mal que les adultes à changer de méthode. Elles hésitent souvent à se rendre dans un dispensaire de planification familiale parce qu'elles connaissent mal le système médical et qu'elles craignent d'être mal vues pour la seule raison qu'elles sont sexuellement actives."

Dès lors, il est important que les agents des services de planification familiale traitent les adolescentes avec respect. Le counseling sur les effets secondaires revêt une importance essentielle parce que les jeunes sont plus susceptibles que les adultes d'abandonner une méthode si elles ne sont pas satisfaites.

Dans bien des cas, la méthode de contraception idéale pour les adolescents est le préservatif. Utilisé correctement et systématiquement, il est très efficace comme moyen de prévenir la grossesse et les maladies sexuellement transmissibles. Avec un counseling adapté, les jeunes sans expérience peuvent apprendre à utiliser correctement le préservatif et à en négocier le port avec leurs partenaires.

L'activité sexuelle des adolescents a tendance à être irrégulière et souvent indépendante de toute planification, ce qui fait que le préservatif, souvent facile à obtenir, est une méthode pratique. En outre, les adolescents courent un risque accru d'infections liées aux maladies sexuellement transmissibles parce qu'ils changent plus fréquemment de partenaires que les adultes. De surcroît, les jeunes filles sont plus vulnérables aux infections telle la chlamydiase, que les femmes déjà d'un certain âge, et ce parce que le col de l'utérus présente des caractéristiques anatomiques et physiologiques différentes en fonction de l'âge.

-- Kim Best Notes

1. Hamill DN, Tsui AO, Thapa S. Determinants of contraceptive switching behavior in rural Sri Lanka. Demography 1990;27(4):559-78.
2. Ferguson AG. Fertility and contraceptive adoption and discontinuation in rural Kenya. Stud Fam Plann 1992;23(4):257-67.
3. Farsoun M, Khoury N, Underwood C. In Their Own Words: A Qualitative Study of Family Planning in Jordan, IEC Field Report Number 6. Baltimore, MD: Johns Hopkins University School of Public Health, Center for Communication Programs, 1996.
4. Breslin M. Fearing side effects, many Turkish women choose traditional contraceptives. Int Fam Plann Perspect 1997;23(3):139-40.
5. Dwiyanto A, Faturochman, Suratiyah K, et al. Family Planning, Family Welfare and Women's Activities in Indonesia. (Research Triangle Park, NC: Population Studies Center, Gadjah Mada University and Family Health International, 1997)18-20.
6. Irwanto, Poerwandari EK, Prasadja H, et al. In the Shadow of Men: Reproductive Decision-making and Women's Psychological Well-being in Indonesia. (Research Triangle Park, NC: Atma Jaya Catholic University and Family Health International, 1997)49.
7. Cabaraban MC, Morales BC. Social and Economic Consequences of Family Planning Use in Southern Philippines. Research Triangle Park, NC: Xavier University and Family Health International, 1998.
8. Fathonah S. Contraceptive Use Dynamics in Indonesia, DHS Working Papers Number 20. Calverton, MD: Macro International, 1996.
9. Tolley E, Nare C. Women's experiences with Norplant removal in four clinics in Dakar. Unpublished paper. Family Health International, 1997.
10. Avila JL. When Fate and Husbands Prevail: The Dynamics of Women's Reproductive Decisions in the Philippines. Cebu City, Philippines: University of San Carlos and Family Health International, 1998.
11. Pariani S, Heer DM, Van Arsdol MD Jr. Does choice make a difference to contraceptive use? Evidence from East Java. Stud Fam Plann 1991;22(6):384-90.
12. Jaccard J, Helbig DW, Gage TB, et al. Social and situational factors associated with contraceptive switching: implications for practitioners. J Applied Soc Psychology 1995; 25(20): 1765-89.
13. Population Council. Focus on the Philippine DMPA reintroduction program: continuing users vs. drop-outs. Population Council Research News: Asia and Near East Operations Research and Technical Assistance Project 1996;(7):1-2.
14. Kost K. The dynamics of contraceptive use in Peru. Stud Fam Plann 1993;24(2):109-19.
15. Organisation mondiale de la Santé. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996.
16. Population Council.
17. Breitbart V, Castle MA, Walsh K, et al. The impact of patient experience on practice: the acceptability of emergency contraceptive pills in inner-city clinics. JAMWA 1998;53(5):255-58.
18. Ni Riain A. Increasing the effectiveness of contraceptive usage in university students. European J Contracept and Reprod Health Care 1998;3(3):124-28.
    
    Network, été 1999, Volume 19, Numéro 4
    
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