Des besoins importants après la grossesse

 Une femme qui vient d'accoucher doit non seulement se remettre de ses couches, mais aussi s'occuper du nouveau-né, tâche particulièrement difficile pour celles qui accouchent pour la première fois. Beaucoup de femmes qui viennent d'accoucher souhaiteraient espacer, voire limiter leurs grossesses pour mieux prendre soin du nourrisson et d'elles-mêmes. 

Bien que ces besoins soient réels, les services de santé négligent souvent les soins particuliers au post-partum, notamment la nécessité de commencer la contraception dès le retour de la fécondité. Citons par exemple l'Equateur, où les trois quarts des femmes font des visites prénatales, mais seulement le tiers obtiennent des soins pendant le post-partum.1 Une enquête menée dans deux hôpitaux au Kenya a révélé que sur les 92 pour cent de femmes interrogées qui voulaient adopter la planification familiale, seulement 2 pour cent d'entre elles ont quitté l'hôpital après l'accouchement munies d'une méthode de contraception.2 Environ un tiers des femmes dans le monde qui n'ont accès à aucune planification familiale sont enceintes ou viennent d'accoucher.3

Comment faire pour mieux aider les femmes après l'accouchement ? La Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) encourage ses membres à associer la planification familiale aux autres services, déclare le docteur Pramilla Senanayake qui est secrétaire générale adjointe de l'organisation. "Nous leur avons dit, explique-t-elle, qu'une approche plus globale était de loin la meilleure, et qu'il vaudrait mieux s'associer et collaborer avec les autres groupes fournisseurs de soins relatifs au post-partum." Une telle approche pourrait éviter le gaspillage des services et de l'expertise et réduire les coûts tout en répondant à la demande d'intégration des services faite à la Conférence internationale sur la population et le développement qui s'est tenue au Caire en 1994.

Quand commencer les méthodes après une grossesse

• MAMA (protection jusqu'à six mois)
• Préservatifs (masculins ou féminins)
• Spermicides
• Stérilisation

Immédiatement ou avec un délai

• DIU (insertion dans les 48 heures1 ou après six semaines)

Attendre six semaines

• Diaphragme
• Cape cervicale
• Eponge vaginale
• Méthodes progestatives (PP, Norplant, DMPA)

Attendre six mois

• Contraceptifs hormonaux combinés (pilules ou injectables)2

• Préservatifs (masculins ou féminins)
• Spermicides
• Stérilisation
• Méthodes progestatives (PP, Norplant, DMPA)

Immédiatement ou avec un délai

• DIU (insertion dans les 48 heures1 ou après six semaines)

Attendre trois semaines

• Contraceptifs hormonaux combinés (pilules ou injectables)

Attendre six semaines

• Diaphragme
• Cape cervicale
• Eponge vaginale

• Toutes les méthodes

1. Il se peut que le risque d'expulsion soit plus élevé lorsque l'insertion est effectuée entre 10 minutes et 48 heures, comparé aux insertions effectuées immédiatement.
2. L'utilisation peut commencer après six semaines seulement si la lactation a été bien établie et d'autres options ne sont ni disponibles ni acceptables. En général, les contraceptifs hormonaux combinés ne sont pas recommandés pour les mères qui allaitent.

• Préservatifs (masculins ou féminins)
• Spermicides
• Méthodes progestatives (PP, Norplant, DMPA)
• Stérilisation
• Contraceptifs hormonaux combinés (pilules ou injectables)

Immédiatement ou avec un délai

• DIU (insertion dans les 48 heures1 ou après six semaines)

Attendre six semaines

• Diaphragme
• Cape cervicale
• Eponge vaginale

L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) vise le même objectif. L'OMS a réuni, en mai dernier, une commission d'experts chargés de trouver une solution aux besoins des femmes en période du post-partum et de leurs nourrissons. Le rapport du groupe est attendu au cours de l'année et il devrait préconiser des soins appropriés pour la mère en post-partum et l'enfant, notamment en matière de nutrition, d'aide sociale et de prévention du sida, en plus de la planification familiale.

"Il est primordial d'associer les services de santé maternelle et infantile à la planification familiale," dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales à FHI. "La meilleure manière de répondre à des besoins toujours accrus en matière de santé reproductive après la grossesse est de proposer aux femmes des services variés. Ces services qui comprendraient, entre autres, la planification familiale aideraient à protéger la santé des femmes et de leurs enfants, empêcheraient l'utilisation coercitive des contraceptifs, et amélioreraient la qualité des soins," dit-il encore.

Des prestataires au Mexique, au Chili, en Zambie, aux Philippines et dans d'autres pays mettent actuellement au point des services intégrés du post-partum qui comprennent la planification familiale. Beaucoup d'entre eux lient les soins maternels et infantiles à la fourniture de contraceptifs. Certains préconisent l'allaitement qui, tout en améliorant la santé de la mère et de l'enfant, est une protection contraceptive. D'autres encore relient les services prénataux et de planification familiale aux soins de suivi dans le post-partum.

Des ressources limitées

Les prestataires de soins qui disposent de peu de moyens, de temps et de formation peuvent croire qu'il est impossible d'offrir des services variés. Pourtant, d'après le docteur Enrique Suárez, il en résulterait des clientes satisfaites, un bon suivi et des soins améliorés. Le docteur Suárez est le directeur de la Federación Mexicana de Asociaciones Privadas de Salud y Desarollo Comunitario (FEMAP), une organisation mexicaine non gouvernementale qui offre des services périnataux intégrés depuis le début des années 80. "Si vous voulez que le message passe, il faut considérer chaque femme dans sa totalité car la planification familiale n'est pas la seule chose dont elles ont besoin," dit le docteur Suárez.

A l'heure actuelle les services périnataux de la FEMAP fonctionnent de la manière suivante : des agents communautaires, environ 10.000 au Mexique, aiguillent les femmes enceintes vers les dispensaires de FEMAP qui leur proposent des soins prénataux. C'est au moment des visites que les docteurs et les infirmières donnent des informations concernant la nutrition, le développement du foetus et l'allaitement. Les femmes reçoivent aussi du counseling en matière de planification familiale et subissent des examens de dépistage, tant du cancer des organes reproductifs que des maladies sexuellement transmissibles. Quand vient le moment d'accoucher, les femmes sont admises dans l'un des sept hôpitaux de la FEMAP, ou dans un hôpital affilié à l'organisation, où le personnel soignant s'occupe d'elles et réitère les informations données lors des visites prénatales.

Une fois à la maison, ces femmes sont à nouveau contactées par les agents qui leur donnent, si besoin est, des renseignements supplémentaires en matière de planification familiale, et leur rappellent qu'elles doivent retourner régulièrement au dispensaire FEMAP pour les visites du post-partum. Lors de ces visites qui concernent aussi bien la mère que le nourrisson, les vaccins, l'aide à l'allaitement, les bilans de santé et d'autres services leur sont proposés. De nombreux prestataires signalent qu'il est très important d'associer les soins infantiles aux soins de suivi dans le post-partum, parce que les femmes retourneront pour leurs enfants mais pas pour elles-mêmes.

Quand le programme de la FEMAP a commencé en 1981, moins de cinq pour cent de ses clientes retournaient pour des soins du post-partum ; maintenant près de 40 pour cent d'entre elles reviennent. Le taux de fréquentation des services prénataux est encore meilleur car environ 80 pour cent des clientes enceintes de la FEMAP y font appel. "Le succès du programme tient en partie à ce qu'il éduque les femmes en matière de soins préventifs, surtout avant l'accouchement," dit le docteur Suárez.

Les pilules, les préservatifs, la stérilisation chirurgicale volontaire et les DIU font partie de l'éventail des méthodes de contraception qui sont proposées aux femmes lors des consultations périnatales de planification familiale. Le taux de continuation relatif à l'emploi de contraceptifs est élevé, soit environ 72 pour cent après cinq ans. Comme la FEMAP est en mesure de bien suivre les patientes, elle peut offrir une variété de méthodes à court et à long termes avec la certitude que les femmes seront satisfaites, dit le docteur Suárez.

Il est très important de disposer d'un choix en matière de contraception après l'accouchement, car plus l'intervalle entre les naissances est long, mieux la mère et le nouveau-né se porteront. Un enfant qui voit le jour moins de deux ans après un frêre ou une soeur court deux fois plus de risques de mourir en bas âge qu'un bébé né à un intervalle plus long. Il y a aussi la possibilité accrue qu'un bébé naisse prématuré s'il suit de très près une autre grossesse.4

L'Instituto Chileno de Medicina Reproductiva (ICMER) offre, lui aussi, un programme intégré de santé relatif au post-partum. Ce programme qui a commencé dans un établissement de recherche a été transféré au Consultorio San Luis de Huechuraba, un dispensaire situé dans un quartier pauvre de Santiago. Dans le cadre de ce programme, les femmes qui viennent d'accoucher sont invitées à venir avec leurs enfants pour des visites de suivi, et cela sur plusieurs mois. De même, chaque cliente reçoit un counseling adapté à sa situation, ainsi que des services en matière d'allaitement, de contraception, et de santé maternelle et infantile. Ces services sont prodigués par des prestataires travaillant en équipe.

Le docteur Soledad Díaz, qui est directrice du programme, affirme que les participantes disent apprécier l'information et les soins prodigués avec beaucoup d'égards par le personnel. A Santiago, plus de 95 pour cent des femmes qui ont participé au programme pendant un an continuent la contraception, et leur taux d'allaitement est plus élevé que chez les femmes de même milieu qui n'ont pas participé.

"Le degré d'allaitement nécessaire à provoquer l'aménorrhée de la lactation demande beaucoup d'efforts aux femmes, et il faut parfois que le personnel soignant les aide à persévérer," dit le docteur Díaz. Grâce à un tel soutien, une excellente entente pourrait naître entre l'équipe sanitaire et les clientes, surtout si les mères constatent une amélioration de la croissance et de la santé du nourrisson. Des relations de ce genre peuvent favoriser le degré d'acceptabilité des interventions contraceptives et sanitaires," dit-elle.

Network, Printemps 1997, Volume 17, Numéro 3 .

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