nuance

Attentats de Paris : des services médicaux efficaces et réactifs

illustration

Préambule

Deux semaines après les tragiques évènements du vendredi 13 novembre, il apparait pertinent de saluer la performance et la réactivité du corps médical qui a su apporter une réponse adaptée à l’ampleur de la catastrophe. Dans un article publié par The Lancet, l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) revient sur la mise en œuvre du plan de crise lors de la nuit du 13 au 14 novembre. Les auteurs de l’article, 15 professionnels représentatifs des équipes mobilisées dans les différents établissements (urgentistes, médecins, chirurgiens, psychiatres, cadre de santé) décrivent comment ils ont géré cette situation inédite.  

 

 

Introduction

Vendredi 13 novembre, 2015. Il est 21h30 lorsque l'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) est alertée des explosions qui viennent de se produire au Stade de France, à Saint-Denis près de Paris. Dans les 20 minutes, des tirs surviennent sur quatre sites et trois explosions sanglantes ont lieu dans la capitale. À 21h40, une fusillade éclate dans la salle de concert du Bataclan et des centaines de personnes sont prises en otage pendant 3 heures.

Les services médicaux d'urgence (SAMU) sont immédiatement mobilisés et la cellule de crise à l'AP-HP est ouverte. Cette dernière est capable de coordonner 40 hôpitaux, la plus grande entité en Europe, avec un total de 100 000 professionnels de la santé, une capacité de 22 000 lits, et 200 salles d'opération. Il est confirmé très rapidement que les attaques sont multiples et que la situation est très évolutive et progresse dangereusement. Il s'en suite une première décision majeure, l'activation du "Plan Blanc" , par le directeur général de l’AP-HP à 22h34 : mobilisation de tous les hôpitaux, rappel du personnel, et libération de lits pour faire face à un grand afflux de blessés.

Le concept du Plan Blanc a été développé il y a 20 ans, mais c’est la première fois qu’il est déclenché. Il s’agit d’une décision majeure, à prendre au bon moment car il perdrait de son efficacité si il était déclenché trop tardivement. Son effet fut décisif dans la mesure où à aucun moment, il n’y a eu de pénurie de personnel en dépit de l'augmentation constante du nombre de victimes. Même après l'arrivée des très nombreuses victimes du Bataclan, nous étions en mesure de rassurer le public et le gouvernement sur notre capacité à répondre aux besoins des blessés. Quand nous avons pensé que pourrions avoir besoin de d'avantages de moyens pour faire à l'afflux de victimes, d’autres hôpitaux de la région ont été mis en alerte, ainsi que des hôpitaux universitaires plus éloignés de Paris, avec la possibilité de mobiliser dix hélicoptères pour organiser le transport des blessés. Ces précautions ne se sont finalement pas révélées nécessaires, et il semble que, malgré ce nombre de blessés sans précédent, les services disponibles étaient loin d'être saturés. Alors que les hôpitaux recevaient et dirigeaient les patients vers des services spécifiques en fonction de la capacité et la spécialité, un centre de soutien psychologique a été mis en place. 35 psychiatres, avec des psychologues, des infirmières et des bénévoles ont été rassemblés dans un hôpital du centre de Paris, l'Hôtel-Dieu. Dans leur grande majorité, ils avaient joué un rôle similaire pendant les attaques contre Charlie Hebdo. La plupart des urgentistes et des professionnels de santé travaillant dans la soirée du 13 novembre avaient déjà été impliqués dans de graves crises, étaient habitués à travailler ensemble, et avaient participé, en particulier ces derniers mois, à des exercices ou des mises à jour de plans d'urgence.

Dans ce rapport, nous présentons les soins pré-hospitaliers et la gestion hospitalière de cette attaque multi-sites sans précédent à Paris du point de vue d’un médecin urgentiste, d’un chirurgien en traumatologie, et d’un anesthésiste. Ceci est un témoignage au nom des professionnels de la santé impliqués dans la nuit du 13 novembre.

Le témoignage du médecin urgentiste

Le triage et les soins pré-hospitaliers sont du ressort du SAMU. Dans les minutes qui ont suivi l'attentat suicide au Stade de France, l'équipe de régulation de l'unité du SAMU parisien a commencé à envoyer du personnel sur les différentes zones concernées depuis les huit unités du SAMU de la région parisienne et de la brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris aux côtés de secouristes et de la police. L'équipe de régulation était composée de 15 personnes pour répondre aux appels et de cinq médecins. Leur mission était d'organiser les unités mobiles (composées d'un médecin, d'une infirmière et d'un chauffeur) afin d’évacuer les blessés vers les hôpitaux les plus appropriés. Dans le cadre du Plan Blanc et du dispositif ORSAN (organisation de la réponse du système de santé en situations sanitaires exceptionnelles), 45 équipes médicales de SAMU et les pompiers ont été répartis entre les sites (cf. schéma) et 15 ont été gardés en réserve, car nous ne savions pas alors comment et quand ce cauchemar prendrait fin. Cette approche évite la saturation rapide des services. En effet, il arrive souvent, dans des situations d'urgence, que toutes les ressources soient concentrées sur le premier site de la crise, créant une pénurie pour les sites suivants de crise. 256 personnes blessées ont été transférées en toute sécurité et traitées dans les hôpitaux et les autres patients sont arrivés dans les hôpitaux par leurs propres moyens. Trois infarctus aigu du myocarde ont été traités. Vers le milieu de la nuit, plus de 35 équipes chirurgicales ont opéré les blessures les plus graves (cf. tableau).

Comme il s’agissait principalement de blessures par balle, la stratégie appliquée a été celle du « damage control » pré-hospitalier pour permettre une chirurgie hémostatique la plus rapide possible. (1, 2, 3, 4). C’est l'application civile de la médecine de guerre. En effet, quatre personnes sur cinq qui ont reçu une balle dans la tête ou le thorax mourront. Parmi ceux sans blessures mortelles, l’enjeu est de maintenir la pression artérielle au niveau minimum pour rester conscient (pression artérielle moyenne de 60 mm Hg) en utilisant des garrots, des vasoconstricteurs, des antifibrinolytiques (acide tranexamique), et de prévenir les chutes de température trop importantes (Le besoin de garrots a été tel que les équipes mobiles sont revenues sans leurs ceintures).

Après les premiers soins, les blessés ont été transférés par les équipes de l'Unité mobile de soins intensifs (MICU) dans les centres de traumatologie ou hôpitaux les plus proches le cas échéant. L’Hôpital Saint-Louis est à quelques mètres de deux des sites de fusillade (les restaurants Le Petit Cambodge et Le Carillon, cf. schéma) et ses médecins ont été en mesure de prendre en charge des patients immédiatement. Certaines personnes blessées ont été capables de marcher jusqu’à l'hôpital Saint-Antoine. Pour éviter de submerger le service des urgences de l'hôpital à l’arrivée des ambulances, le triage a également eu lieu à l'entrée de l'hôpital.

En dépit de leur brutalité et du bilan humain effroyable (129 morts sur les sites, et plus de 300 blessés) ces attaques ne constituent pas réellement une surprise. Depuis janvier 2015, tous les services de l'État savaient qu'une attaque multi-site pouvait se produire, et bien que les services de police et de renseignement aient empêché plusieurs attentats, la menace s’est finalement concrétisée. Depuis 2 ans, les équipes de soins pré-hospitaliers du SAMU et les pompiers avait mis au point des protocoles de traitement pour les victimes de blessures par balles, et trois exercices de terrain avaient eu lieu pour entraîner les médecins à pratiquer le « damage contol » pré-hospitalier. Les équipes du SAMU sont constitués de médecins qui sont en mesure non seulement d’évaluer le risque selon les informations recueillies et d'envoyer le patient à l'endroit approprié, mais aussi d'agir pendant la période pré-hospitalière. Cruelle ironie du sort, le matin du jour de l'attaque, le SAMU et les pompiers ont participé à un exercice simulant l'organisation des équipes d'urgence dans l'éventualité d'une attaque multi-sites à Paris. Dans la soirée, lorsque les mêmes médecins ont été confrontés à cette situation dans la réalité, certains d'entre eux croyaient qu'il s’agissait d’un nouvel exercice de simulation. Sur les sites des attaques et à l'hôpital, la formation reçue par les urgentistes et les praticiens a été un facteur-clé dans la réussite de la gestion des évènements.

L’analyse de l'expérience des bombardements dans de nombreux autres pays (Israël, Espagne, Angleterre, et plus récemment à Boston aux États-Unis) ainsi que les leçons tirées des attaques à Charlie Hebdo en janvier dernier, ont été précieuses pour améliorer la gestion de la crise et limiter les dégâts. Il est important de souligner que les publications scientifiques qui sont parue à la suite de ces événements tragiques ont eu un effet décisif sur l'amélioration des stratégies médicales. (5, 6, 7) Mais aucune simulation n’avait jamais prévu une telle escalade de la violence. Pendant de longs moment lors des attaques, les rues entourant les sites de fusillades sont restées difficiles d’accès et dangereuses pour les équipes. Si bien que des otages et des victimes grièvement blessés n'ont pu être évacués que très tardivement. En dépit de leur nombreuses formations en médecine de catastrophe et de leur expérience, jamais auparavant les médecins urgentistes n'avait du faire face à un tel nombre de victimes. Un nouveau seuil a été franchi.

Le témoignage de l'anesthésiste

L’Hôpital de la Pitié-Salpêtrière est l'un des cinq centres civils de niveau 1 en traumatologie dans le groupe AP-HP impliqués dans le traitement des patients après l’attaque terroriste. Il est situé dans le centre de Paris. La salle de déchocage est située au sein d'une unité de soins post-anesthésie de 19 lits. La capacité habituelle du bloc opératoire d’urgence est de deux salles d'opération, qui peut être portée à trois pour le prélèvement d'organes multiples. Après l'activation du Plan Blanc, qui comprend une procédure de rappel de tout le personnel, mais aussi parce que beaucoup de médecins et d'infirmières sont spontanément arrivés rapidement à l'hôpital, nous avons pu ouvrir dix salles d'opération pour traiter les patients blessés (la plupart du temps avec un traumatisme pénétrant), qu’il s’agisse d’urgences absolues (principalement admis dans zone de déchocage), ou relatives (tous admis dans le service d'urgence).

Les ressources disponibles n’ont jamais été inférieures à celles requises, malgré le nombre sans précédent de patients admis en si peu de temps. Plusieurs facteurs ont contribué à ces résultats favorables. Premièrement, les patients blessés sont arrivés très rapidement (en petits groupes de quatre ou cinq) parce que nous avions travaillé pendant plusieurs mois avec le service médical du département de police nationale antiterroriste (RAID), les équipes d'urgence pré-hospitalière, et les équipes hospitalières de trauma pour être en mesure de fournir un service rapide pour les traumatismes pénétrants, en particulier au cours d'une attaque terroriste (8).  Bien que les traumatismes pénétrants ne représentent généralement que 16% de nos cas de traumatismes graves, (9) les blessures causées par des armes à feu, y compris les armes de guerre, ne sont plus des événements rares, et nos anesthésistes et les chirurgiens ont été formés pour traiter ces cas de manière appropriée. Avant l'arrivée des premiers patients, l'unité de soins post-opératoires a été rapidement vidée et plusieurs lits au sein de l'unité de soins chirurgicaux et médicaux ont été rendus disponibles. C’est important puisque, après une intervention chirurgicale d'urgence, les patients pouvaient être directement admis dans les services, permettant de libérer la salle de déchocage pour les nouveaux patients, conformément au concept de "one way progression" (pas de retour au service des urgences ou en salle de déchocage). Un triage rapide a été organisé à l'entrée du service des urgences, pour diriger les urgences absolues vers l'unité de déchocage et les urgences relatives vers le service des urgences, et ce second triage rapide a permis de confirmer le triage initial fait quelques minutes auparavant par l'équipe pré-hospitalière. Chaque patient en état d'urgence absolue a été pris en charge par une équipe dédiée de traumatologie (anesthésiste, chirurgien, interne, infirmière), qui a décidé ou non d'effectuer un scanner, une radiologie, et de diriger le patient vers une salle d'opération où une équipe a été mobilisée, avec des chirurgiens et internes, anesthésiste et infirmière anesthésiste, et infirmière de salle d’opération. Des autres unités de soins post-anesthésie ont été rouvertes pour recevoir des patients une fois la chirurgie effectuée.

Un élément-clé a été l'excellente coopération de tous les soignants sous la supervision de deux dirigeants de traumatologie dans la zone de déchocage et d’un responsable de l'attribution des salles d’opérations, qui n’étaient directement impliqués dans la prise en charge des patients, qui ont communiqué de façon continue entre eux et rassemblé régulièrement des informations concernant l'ensemble des patients blessés. Un autre élément-clé est lié au fait que l’évènement était tellement dramatique que chaque acteur a voulu faire de son mieux pour les victimes. Et ils l'ont fait ! Neuf heures seulement après l'événement, nous avons pu réduire le nombre de salles d'opération à six et renvoyer chez eux certains membres du personnel parmi les plus épuisés. Dans les 24h, toutes les chirurgies d'urgence (absolues et relatives) avaient été faites et aucune victime n’était encore dans le service d'urgence ou la zone de déchocage. L'hôpital était quasiment prêt à faire face à une nouvelle attaque que nous craignions tous.

Le témoignage du chirurgien traumatologue

Si je devais résumer la «formule gagnante» des dernières heures tragiques que nous avons vécues, je dirais que la réactivité et le professionnalisme ont été les principaux ingrédients. Quand je suis arrivé à l'hôpital Lariboisière deux heures après le début des événements, je fus surpris de découvrir qu’au moins six ou sept de mes collègues de différentes spécialités étaient déjà là, en plus des médecins de garde cette nuit-là. Les anesthésistes d’astreinte et les médecins des soins intensifs ont été aidés par trois collègues qui les ont rejoints spontanément. Du personnel infirmier supplémentaire est également venu pour apporter son aide. Tous ces personnels supplémentaires nous ont permis d'ouvrir deux salles d'opération pour la chirurgie orthopédique, une pour la neurochirurgie, une pour la chirurgie de l'oreille, du nez, de la gorge, et deux pour la chirurgie abdominale. Les premiers patients grièvement blessés ont été opérés dans la demi-heure suivant leur admission. Le triage des patients a ensuite été fait à deux endroits: dans l'unité de soins post-opératoires à côté des salles d'opération pour les patients les plus grièvement blessés, qui ont été amenés directement par les unités médicales mobiles, et dans le service des urgences pour les blessés moins critiques. Le triage a été fait par le médecin le plus expérimenté dans chaque spécialité. Pendant la première nuit, nous avons opéré en continu. Le samedi 14 novembre, l'équipe de chirurgie orthopédique a été spontanément aidée par deux autres équipes. L’enchaînement des opérations a été déterminé après que les derniers patients ont été admis, dont cinq patients qui sont venus d’autres hôpitaux dans lesquels la chirurgie orthopédique n’était pas disponible. Avec les anesthésistes et le personnel infirmier, nous avons opéré en continu toute la journée. Le dimanche 15 novembre, les services habituels ont repris.

Le lundi 16 novembre, quand tout le personnel médical a examiné ce qui avait été fait pendant le week-end, nous nous sommes rendus compte que tous les patients sauf un étaient âgés de moins de 40 ans. Tous les patients que nous avons reçus présentaient des blessures par balles à haute vélocité. Toutes les fractures des membres supérieurs ont été traitées par fixation externe en raison de la nature ouverte des fractures et d’une importante perte osseuse (10). Les traumatismes des membres inférieurs ont été traités par des plaques. Les lésions nerveuses était fréquentes voire multiples, par exemple un patient présentait une section du nerf médian, du nerf radial, du nerf cubital. ; un autre présentait une section du nerf péronier. Seul un nerf a pu être réparé ; pour les autres, les lésions de plusieurs centimètres ont été observées et une reconstruction secondaire sera nécessaire (11).  Nous n’avons pas observé de lésions vasculaires chez nos patients parce que les patients qui en présentaient potentiellement avaient été dirigés par l'unité médicale mobile vers un hôpital qui était en mesure d’effectuer une chirurgie vasculaire. Les psychiatres ont été impliqués dès les premiers instants. Ils ont été en contact avec l’ensemble des patients pour détecter précocement l’état de stress aigu et commencer le traitement de potentiels troubles de stress post-traumatiques.

Le professionnalisme a été présent à chaque niveau. Alors que la salle d'opération est souvent décrite comme un endroit difficile, où le facteur humain est décisif, au cours de ce "stress test", les difficultés ont disparu, nous avons pu travailler ensemble avec fluidité et une certaine harmonie. La confiance et la communication entre les différentes spécialités et des emplois étaient indéniables. L'objectif commun était si évident qu'aucun acteur n’a essayé d'imposer une vision individuelle. Cette solidarité a eu cours à l'intérieur de l'hôpital, mais aussi entre les différents hôpitaux de l'AP-HP : quand un spécialiste n’était pas disponible dans un hôpital, le patient a été transféré facilement à un autre hôpital où cette spécialité était disponible. Le réseau AP-HP a démontré son efficacité.

Toutes les opérations ont été effectuées sans aucun délai. La chaîne d'approvisionnement a été renforcée pour fluidifier la circulation des fournitures, et le personnel administratif a soutenu le travail médical par la recherche de solutions logistiques lorsque c’était nécessaire (enregistrement des patients, recherche de lits libres, etc.).

Le timing a également joué un rôle dans la gestion efficace des évènements. Cette catastrophe a eu lieu au début d'un week-end et pendant la nuit. Cela aurait pu être plus difficile si elle avait au lieu pendant une journée de travail, lorsque le matériel est en partie indisponible et lorsque les médecins et le personnel sont déjà occupés. Malheureusement, le contexte actuel nous oblige à être prêts à faire face à des situations encore plus difficiles à l'avenir.

Conclusion

C’est l'histoire qui a mené à la création du réseau hospitalier AP-HP comme une seule entité. Sa taille considérable, qui peut être vue comme un frein à l'adaptation dans un contexte technologique, médical et social en mutation rapide, est régulièrement remise en question, que ce soit en interne et en externe. Les circuits de décision sont complexes, les rivalités internes peuvent se développer, et les changements sont lents. Pourtant, nous avons perçu l’avantage que pouvait présenter la taille de l'organisation en cas de catastrophe. Cet avantage a désormais été démontré. Aucun problème de coordination n’a été identifié. Aucun manquement ou retard n’ont été observés. Aucune limite n’a été atteinte. En outre, nous pensons qu'une telle structure est non seulement un avantage en temps de crise, mais aussi en temps normal. Un grand complexe hospitalier est également capable de produire une recherche puissante, en traitant une quantité considérable de données, et de jouer un rôle majeur dans la santé publique. Ce qu’il s’est produit renforce notre conviction qu'à la grande taille de notre structure peut être associée la vitesse et l'excellence.

Au lendemain de cette terrible expérience, il est trop tôt pour tirer les leçons de cet événement. Mais nous savons déjà que, même si le terrorisme devient de plus en plus violent et meurtrier, rien n’empêchera la communauté médicale de renforcer encore l'apprentissage et le partage des connaissances pour devenir plus efficace et sauver des vies. Cependant, nous devons rester humble et s’attendre à des décès dans les prochains jours chez les patients grièvement blessés, même si nous n’avons observé que quatre décès (1%) sur les 302 patients blessés, dont deux qui sont décédés à leur arrivée à l'hôpital.

Références


1 - Duchesne, JC, McSwain, NE Jr, Cotton, BA et al. Damage control resuscitation: the new face of damage control. J Trauma. 2010; 69: 976–990

2 - Jenkins, DH, Rappold, JF, Badloe, JF et al. Trauma hemostasis and oxygenation research position paper on remote damage control resuscitation: definitions, current practice, and knowledge gaps. Shock. 2014; 41: 3–12

3 - Tourtier, JP, Palmier, B, Tazarourte, K et al. The concept of damage control: extending the paradigm in the prehospital setting. Ann Fr Anesth Reanim. 2013; 32: 520–526

4 - Gates, JD, Arabian, S, Biddinger, P et al. The initial response to the Boston marathon bombing: lessons learned to prepare for the next disaster. Ann Surg. 2014; 260: 960–966

5 - Aylwin, CJ, König, TC, Brennan, NW et al. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006; 368: 2219–2225

6 -Gutierrez de Ceballos, JP, Turégano Fuentes, F, Perez Diaz, D, Sanz Sanchez, M, Martin Llorente, C, and Guerrero Sanz, JE. Casualties treated at the closest hospital in the Madrid, March 11, terrorist bombings. Crit Care Med. 2005; 33: S107–S112

7 -Mathieu, L, Ouattara, N, Poichotte, A et al. Temporary and definitive external fixation of war injuries: use of a French dedicated fixator. Int Orthop. 2014; 38: 1569–1576

8 -RAID (Research, Intervention, Dissuasion) Medical Service. Tactical emergency care during hostages' crisis: care principles and feedback. Ann Fr Med Urg. 2015; 5: 166–175

9 -Régnier, MA, Raux, M, Le Manach, Y et al. Prognostic significance of blood lactates and lactate clearance in trauma patients. Anesthesiology. 2012; 117: 1276–1288

10 -Rochkind, S, Strauss, I, Shlitner, Z, Alon, M, Reider, E, and Graif, M. Clinical aspects of ballistic peripheral nerve injury: shrapnel versus gunshot. Acta Neurochir. 2014; 156: 1567–1575

11 -Katz, JD. Conflict and its resolution in the operating room. J Clin Anesth. 2007; 19: 152–158

 

Tableau

Schéma

Source : The medical response to multisite terrorist attacks in Paris

Descripteur MESH : Paris , Patients , Hôpitaux , Médecins , Santé , Soins , Corps médical , Triage , Urgences , Traumatologie , Pompiers , Lits , Personnes , Temps , Face , Police , Rôle , Recherche , Membres , Pression , Réseau , Pression artérielle , Médecine , Simulation , Personnel infirmier , Guerre , Anesthésie , Garrots , Armes , France , Explosions , Travail , Soins intensifs , Température , Violence , Ambulances , Vasoconstricteurs , Publications , Thorax , Tête , Radiologie , Terrorisme , Risque , Santé publique , Savons , Suicide , Sécurité , Solutions , Hôpitaux universitaires , Angleterre

nuance

Pratique médicale: Les +