La réforme de l’Assurance Maladie : soigner mieux en dépensant mieux

La réforme adoptée en août 2004 par le Parlement vise à sauvegarder notre régime d'assurance maladie tout en préservant et consolidant les principes fondamentaux auxquels les Français sont attachés : l'égalité d'accès aux soins, la qualité des soins, la solidarité.

Cette réforme a pour ambition d’installer de manière décisive une dynamique permettant d’atteindre cet objectif : soigner mieux en dépensant mieux. Pour cela, d’une part, assurés et professionnels de santé sont amenés à faire évoluer leurs comportements. Trois mesures clés de la réforme viennent accompagner cette évolution : le médecin traitant, le dossier médical personnel et la nouvelle carte Vitale. D’autre part, la réforme comporte un effort financier et vise à lutter davantage contre les gaspillages, les abus et les fraudes.

Il s’agit d’aller vers un système à la fois plus personnalisé pour chacun et plus exigeant pour tous. Dans un système où l’on se connaît mieux, chacun peut être mieux soigné au juste co ût.

La réforme en pratique

L’Assurance Maladie a désormais pris le relais pour mettre en œuvre la réforme. Certaines mesures comme le médecin traitant et le forfait de 1 euro entrent en application dès janvier 2005. L’Assurance Maladie y travaille actuellement avec un objectif : que la logique d’ensemble de la réforme et les modalités pratiques d’application des mesures soient comprises et partagées par tous, assurés et professionnels de santé. (voir la fiche « Le médecin traitant en pratique »)

Les principaux axes de la Réforme

1 - Mieux se connaître, pour être bien soigné

Mieux se connaître, c’est garantir que chacun soit mieux soigné. Les mesures centrales de la réforme ont donc pour but de renforcer les échanges entre professionnels de santé d’une part et entre les assurés et les professionnels d’autre part. Ce partage de l'information est indispensable pour les médecins, il les aide considérablement dans leurs diagnostics et choix thérapeutiques. Il leur permet d’éviter des prescriptions ou actes inutiles voire dangereux. Quant aux assurés, être informés permet de comprendre le bien fondé des choix des traitements qui leur sont dispensés et les conditions de prise en charge de leurs soins.

Les assurés auront la liberté de choisir un suivi médical coordonné par leur médecin traitant. Un médecin qui connaît bien son patient et dispose de toutes les informations médicales nécessaires en ayant accès, dans un premier temps, à l’historique des remboursements et, à terme, au dossier médical personnel. La nouvelle carte vitale deviendra la clé d’accès à ces informations personnelles et contiendra des données médicales utiles en cas d’urgence.

• Le médecin traitant

Le médecin traitant, en application à partir du 1 er janvier 2005, est au cœur de ce dispositif. Librement choisi par l’assuré, le médecin traitant est consulté en priorité par ce dernier en cas de problème de santé et le suit tout au long de son parcours de soins. Il oriente le patient, en tant que de besoin et avec son accord, vers un autre praticien : le médecin correspondant. Celui-ci tient informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmet tous éléments objectifs nécessaires (résultats d’examens complémentaires, compte rendus opératoires,etc.)

La plupart des pays d’Europe de l’ouest ont déjà mis en place un système de médecin traitant : Danemark, Finlande, Norvège, Suède, Italie, Espagne, Royaume Uni, Irlande, Suisse, Pays Bas.

En faisant le choix d'avoir un médecin traitant et en le consultant en priorité, l'assuré se voit garantir le maintien du taux de remboursement actuel et l’application des tarifs conventionnels. La prise en charge de l’Assurance Maladie est également maintenue dans certaines situations médicales spécifiques (voir toutes les modalités pratiques du médecin traitant en annexe).

• Le dossier médical personnel

Le dossier médical personnel est à la base d’un suivi médical coordonné dans la durée (1er juillet 2007). Le dossier médical personnel, c’est la mémoire informatique des consultations, examens et traitements réalisés pour un assuré. Il sera tenu et géré par un médecin traitant choisi par les patients et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l’accord du patient, dans le respect du secret médical, pour une meilleure connaissance du patient.

Dès avril 2005, le médecin traitant pourra, avec l’accord de l’assuré, accéder à son historique des remboursements des 12 derniers mois . De cette manière le médecin pourra visualiser et récapituler tous les examens réalisés, et les médicaments pris par son malade. Un atout de plus pour améliorer le suivi médical, éviter de refaire inutilement des examens ou de risquer des interactions médicamenteuses.

Un sondage réalisé par Ipsos Santé 1 pour l'Assurance Maladie fin octobre montre que les assurés sociaux sont favorables à cette innovation. A la question « En 2005, grâce à votre carte Vitale, votre médecin aura accès à vos dernières consultations et traitements », 90% personnes interrogées ont répondu qu'elles trouvaient cette évolution positive.

1 Sondage effectuée par téléphone auprès de 956 personnes de plus de 18 ans, la représentativité de l'échantillon ayant été assuré par la méthode des quotas.

• La carte Vitale

Une nouvelle carte Vitale intégrant la photo de l’assuré jouera à partir de 2007 le rôle d’une véritable carte d’identité de santé. Elle deviendra la clé d’accès au dossier médical personnel et contiendra des données médicales utiles en cas d’urgence.

Mieux se connaître, c’est aussi …

Un protocole de soins pour les assurés en affection de longue durée (ALD)

Les personnes souffrant d’une affection de longue durée prise en charge à 100% bénéficient d'un protocole de soins précisant les traitements prévus. Etabli par le médecin traitant en liaison avec les médecins spécialistes concernés et en accord avec le médecin conseil de l'assurance maladie, ce protocole est signé par l’assuré. Le protocole de soins définit les traitements (examens, prescriptions,...) pris en charge à 100% au titre de l'affection de longue durée. En dehors des cas d’urgence médicale médicalement justifié, le patient doit communiquer son protocole au médecin consulté pour bénéficier de l’exonération du ticket modérateur pour les soins liés à sa maladie. Les 7 millions de personnes souffrant d'une ALD seront concernées en 2005.

Plus d’informations aux assurés

Dans une démarche de transparence du système de santé, l’Assurance Maladie renforce l’information communiquée aux assurés. Et ce, concernant à la fois l’offre de soins disponibles et le co ût des prestations. Par exemple, les assurés recevront en 2005 un relevé annuel de remboursement, les informant du montant total des dépenses engagées par eux, ayant été prises en charge par l’Assurance Maladie pendant l’année écoulée.

Par ailleurs, à partir de mars 2005 les pharmaciens informeront les assurés du co ût pour l’Assurance Maladie des médicaments prescrits. Ils leur remettront systématiquement une facture détaillant le montant des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie.

Un devoir d’information en cas d’accident

Dans le cas où un assuré est victime d’un accident ou d’une blessure causée par une autre personne, l’Assurance Maladie prend immédiatement en charge les soins nécessaires et verse les indemnités journalières en cas d'arrêt de travail. Elle indemnise la victime à la place du tiers responsable de l'accident.

Toutefois, elle peut récupérer auprès du tiers les sommes qu’elle a été (ou sera) amenée à verser à l’assuré. Cette procédure prévue par la loi permet de faire financer les dépenses par le tiers responsable ou son assureur, au lieu de le mettre à la charge de l’ensemble des assurés sociaux.

A partir de maintenant, les assurés (victimes), assureurs et employeurs ont l’obligation légale d’informer l’Assurance Maladie des causes de l’accident. Cette mesure n’a pas d’impact sur les remboursements versés à l’assuré, mais elle permet à l’Assurance Maladie de récupérer directement les sommes engagées, sans aucune intervention de la victime.

- Faire chacun un effort et contrôler mieux

Ce nouveau système de soins nécessite et justifie un effort financier de tous mais également des contrôles plus efficaces.

Pour sauvegarder notre système de santé, un effort financier de tous est nécessaire. Cela concerne aussi bien les assurés que les entreprises ou encore les laboratoires pharmaceutiques. De leur côté les médecins s'engagent dans une maîtrise médicalisée des dépenses de santé.

La participation forfaitaire d’un euro

Une contribution de 1 euro par acte médical est un des efforts demandés aux assurés. Mise en place à partir du 1 er janvier 2005, cette participation est automatiquement déduite des remboursements pour les consultations de généraliste ou spécialiste et les examens de radiologie ou biologie. Cet effort est limité à 50 euros par personne par an (et ne peut dépasser 1€ par jour par professionnel) 2 , il neconcerne pas les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU. A la même date, le forfait journalier hospitalier passe de 13 à 14 euros.

L’aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire de santé

Pour aider les personnes dont les revenus sont les plus modestes à souscrire une couverture santé complémentaire, une aide leur sera proposée (un décret précisera les conditions d’attribution). Globalement, les personnes concernées pourront bénéficier d’une réduction de 75 € à 250 € par an selon l’âge sur le tarif des cotisations de leur contrat d’assurance santé complémentaire. Ce dispositif est destiné aux personnes dont les revenus ne dépassent pas de plus de 15% le plafond d'accès à la CMU Complémentaire (soit pour personne seule, un revenu compris entre 576,13 euros et 662,55 euros par mois). Les caisses d’Assurance Maladie sont chargées d’examiner ces demandes d’aide et de délivrer, en cas d’accord, une attestation afin que les bénéficiaires fassent valoir leur droit auprès de l’organisme complémentaire de leur choix. Rappelons qu’environ 2 millions de personnes ne bénéficient pas actuellement d'une complémentaire santé.

La maîtrise médicalisée

Il s'agit de préciser avec les médecins les objectifs chiffrés qu’ils s'engagent à atteindre pour maîtriser les dépenses de santé. Par exemple, utiliser les médicaments dans le cadre strict de leurs indications (les antibiotiques en cas d'angines bactériennes, ou les statines après un régime de trois mois pour faire baisser le cholestérol,....). Ou bien encore, respecter la règle concernant les affections de longue durée : tous les traitements liés à la maladie sont pris en charge à 100% mais celui d'une affection passagère (sans rapport avec l'ALD) est remboursé au taux normal. Les médecins s'engagent à indiquer rigoureusement sur l'ordonnance bizone prévue à cet effet, ce qui relève d'une catégorie ou de l'autre . Les négociations en cours entre l’Assurance Maladie et les syndicats de médecins à la date de rédaction du dossier presse ont évalué à près d’un milliard d’euros les économies possibles par la mise en place de programmes d’amélioration des pratiques de ce type (cf détails en annexe).

Pour les médecins, la formation et l'évaluation des pratiques

Les médecins doivent s’engager dans une démarche d’évaluation de leur pratique professionnelle. Cette évaluation va permettre de rénover le contrat patient / praticien sur la base de la démarche de qualité. Parallèlement, l’obligation d’une formation continue est étendue à l’ensemble des professions de santé, afin de donner la possibilité aux professionnels de s’adapter à l’évolution rapide et permanente des progrès scientifiques et de leur pratique quotidienne.

Des mesures comme la taxe sur la publicité pour les laboratoires pharmaceutiques, la contribution sociale de solidarité des sociétés (CSSS) pour les entreprises et la Contribution Sociale Généralisée (CSG) participent de cette logique de répartition de l’effort de tous.

2 Ainsi pour les analyses biologiques, qui comprennent souvent plusieurs dosages, le forfait ne sera prélevé qu'une fois, il en va de même pour les radios.

• Contrôler mieux pour lutter contre les abus et les gaspillages

La réforme vise également à renforcer les contrôles, notamment dans le domaine des arrêts de travail pour lutter contre les abus et les gaspillages.

Renforcer le contrôle des bénéficiaires et prescripteurs d’indemnités journalières

Dans le cadre de la réforme, un arrêt de travail pourra être renouvelé uniquement par le médecin traitant ou le médecin ayant prescrit l’arrêt initial et les arrêts de travail seront davantage contrôlés. L’assuré comme le médecin sont susceptibles d’être contrôlés. Les personnes refusant ces contrôles verront leurs indemnités suspendues. Celles ayant bénéficié d’arrêt de complaisance devront rembourser les indemnités perçues. Les employeurs ou les médecins ayant abusé du système auront à payer une amende administrative. De plus, les médecins qui ont prescrit des arrêts de travail d'une manière abusive devront obtenir l'autorisation de l'Assurance Maladie avant chaque nouvelle prescription.

Sanctions en cas de fraude et récupération des indus

Les caisses d’Assurance Maladie sont autorisées à récupérer le montant des prestations ind ûment versées aux assurés (sous réserve que l’assuré n’en conteste pas le caractère indu) par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

II - Le médecin traitant en pratique

Une mesure qui implique chaque assuré

Une nouvelle façon de se faire suivre est proposée aux patients, ils peuvent choisir d'avoir un suivi

médical coordonné par un médecin traitant. Ce médecin traitant :

- assure le premier niveau de recours aux soins ;

- assure les soins de prévention (dépistage, éducation sanitaire, etc.)

- élabore, en concertation avec les autres médecins intervenants, les protocoles de soins pour les patients souffrant d’une affection de longue durée ;

- favorise la coordination des soins en synthétisant les informations transmises par les différents intervenants ; - informe le patient sur les modalités de consultation médicale durant les heures de fermeture du cabinet médical.

Si l’assuré choisit d'avoir un médecin traitant, il s’adresse à lui en priorité en cas de problème de santé, c'est le médecin traitant qui l'oriente vers un autre praticien : le médecin correspondant.

Celui-ci :

-répond aux sollicitations du médecin traitant et reçoit les patients qui lui sont adressés dans les délais compatibles avec leur état de santé, sans discrimination dans la prise de rendez-vous. -contribue, dans son champ de compétence, à la définition du protocole des soins pour les malades en affections de longue durée ;

-tient informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses constatations et lui transmet les résultats d'examens complémentaires, comptes rendus opératoires, comptes rendus d'hospitalisation, etc.

Les assurés de 16 ans et plus qui ne choisiraient pas de médecin traitant se verront appliquer une majoration du ticket modérateur. Le montant de cette majoration sera fixé par l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie, après la parution d’un décret ministériel qui doit en définir les modalités.

Les assurés de 16 ans et plus qui consultent un médecin spécialiste directement (sans être adressé par leur médecin traitant) pourront se voir appliquer un dépassement d’honoraires non remboursable par l’Assurance Maladie. Ces dépassements seront plafonnés. La convention en cours de négociation avec les syndicats de médecins en précisera les modalités.

Ce dispositif ne s’applique pas dans les cas suivants :

- les assurés pourront s’adresser directement aux gynécologues et ophtalmologues pour certains actes. Pour la gynécologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont : les actes de dépistage conformes aux référentiels scientifiques, le suivi des grossesses, l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse. La question de l'examen clinique gynécologique périodique, de la prescription et du suivi d’une contraception est en cours de discussion avec les syndicats de médecins.

Pour l'ophtalmologie, les soins pouvant donner lieu à un accès spécifique sont : les troubles de la réfraction oculaire (prescription et renouvellement de verres correcteurs) (conformément à un référentiel à définir), les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

-dans certaines situations médicales, les personnes nécessitant des soins réguliers d’un médecin spécialiste pourront le consulter directement sans passer par leur médecin traitant (par exemple, une personne atteinte de la maladie de Parkinson suivie généralement par un neurologue tous les trimestres).

- urgence médicale, absence du médecin traitant, voyages de l’assuré (consultation durant les vacances).

La mise en œuvre du dispositif du médecin traitant

La loi prévoit que «tout assuré ou ayant droit de 16 ans et plus indique à son organisme d’Assurance Maladie … le nom du médecin traitant qu’il a choisi, avec l’accord de celui-ci »(article 7). L’Assurance Maladie accompagne patients et professionnels dans cette démarche et les incite à s’y investir. Il s’agit en effet pour les assurés d’une démarche responsable pour un choix éclairé et réfléchi.

Pour faciliter la vie des assurés, les caisses d’Assurance Maladie enverront par courrier aux assurés un formulaire destiné à choisir leur médecin traitant. L’Assurance Maladie diffusera les formulaires personnalisés de déclaration de choix du médecin traitant accompagnés d’un mode d’emploi précis du médecin traitant à tous les assurés à partir de janvier 2005. Cet envoi se fera de manière échelonnée de janvier à mars 2005 (voir calendrier page suivante).

Pour permettre à chacun d’opérer son choix sans précipitation et aux derniers assurés contactés de disposer d’un délai raisonnable, les effets financiers sur les remboursements ne seront mis en application qu’au 1er juillet 2005.

La déclaration de choix du médecin traitant en pratique

Concrètement, les assurés pourront signer le formulaire de déclaration de choix de médecin traitant avec le médecin à l’occasion de leur première consultation au cours des six premiers mois de l’année ou en se rendant au cabinet médical. Cette formalité est gratuite. Il sera donc inutile de se rendre chez son médecin spécifiquement pour cette démarche. Rappelons que plus de 70% des assurés consultent un médecin généraliste au cours du 1 er semestre (année 2003, régime général des salariés).

Dans la grande majorité des cas, les assurés choisiront probablement leur médecin de famille comme médecin traitant, c’est-à-dire le plus souvent, un médecin généraliste. Selon un sondage réalisé pour la CNAMTS, plus de 92 % des Français déclarent avoir un médecin traitant.

Les assurés n’auront plus qu’à renvoyer le formulaire à leur caisse d’assurance maladie. A réception du formulaire, la caisse enregistrera l’information dans ses bases de données. Chaque assuré sera ensuite tenu informé de l’enregistrement de son choix par un message sur le relevé des prestations. Les assurés qui auraient égaré leur formulaire pourront obtenir ces imprimés dans les cabinets médicaux, dans les CPAM et autres points d’accueil, ou pourront les télécharger sur Internet.

Le patient pourra modifier son choix en informant sa caisse primaire d’Assurance Maladie.

L’information sur le médecin traitant auprès des assurés

L’Assurance Maladie met en place des outils de communication permettant d’informer au mieux les assurés sur cette mesure dans laquelle ils sont pleinement impliqués :

Un dépliant mode d’emploi donne toutes précisions sur le médecin traitant et répond aux interrogations de chacun sur les démarches à suivre. Il sera envoyé à chaque assuré avec le formulaire de déclaration de choix du médecin traitant et une lettre explicative de la réforme.

Ce document sera également disponible dans les cabinets de médecins.

Le calendrier d'envoi :

-du 3 au 15 janvier : les assurés nés de janvier à avril.

-du 1erau 15 février: les assurés nés de mai à ao ût.

- du 1erau 15 mars : les assurés nés de septembre à décembre.

Ces dates d’envoi concernent les 38 millions d’assurés de plus de 16 ans du régime général (CPAM). Les assurés de la mutualité sociale agricole, de la CANAM et les fonctionnaires de l’Etat (soit 9 millions de personnes) recevront leurs formulaires de leur organisme d’assurance maladie.

A partir de janvier 2005 le formulaire de déclaration du médecin traitant sera mis en ligne sur

le site internet de l’Assurance Maladie, www.ameli.fr.

Une plate-forme téléphonique nationale « La réforme en pratique en ligne » dédiée est mise en place pour renseigner les assurés sur les modalités à suivre et les implications de cette mesure : 0820 77 33 33 (0,118 euro/minute d’un poste fixe) à partir du 3 janvier 2005.

Des affichettes dans les salles d’attente des cabinets de médecins rappelleront aux patients la démarche de choix du médecin traitant (à partir de février).

Une information spécifique auprès des associations d’insertion notamment permettra de toucher les assurés en situation d’exclusion.

L’information des médecins

ƒ Les médecins recevront un mode d’emploi « Médecin Traitant » à partir du 10 janvier 2005 . La lettre d'information n° 4 3 est consacrée en priorité à ce sujet, à cet envoi sera joint un exemplaire du formulaire de déclaration et du dépliant grand public.

ƒ Une plate-forme téléphonique spéciale médecins sera accessible à partir du 10 janvier 2005 , n° 0820 77 30 30 (0,118 euro/minute d’un poste fixe).

ƒ A partir du 15 février , les caisses d'Assurance Maladie transmettront aux médecins de leur circonscription tous les 15 jours la liste des patients qui les ont choisis comme médecin traitant.

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