Envisager les services dans la perspective des clients

Dans toute l'Egypte, les dispensaires de planification familiale affichent des étoiles dorées sur leur porte d'entrée : c'est leur façon de montrer qu'ils participent à la campagne visant à promouvoir la satisfaction de la clientèle. Le programme élaboré par le ministère de la Santé forme le personnel d'encadrement des dispensaires de planification familiale à l'utilisation d'une liste de pointage qui regroupe 101 indicateurs servant à évaluer les services, qu'il s'agisse de la disponibilité des produits contraceptifs ou de l'état des locaux par exemple. Des messages diffusés à la télévision et sur des affiches invitent la population à rechercher les étoiles dorées, décernées aux dispensaires qui répondent aux normes de qualité des services. "Nous sommes derrière chacune de ces portes pour vous servir et prendre soin de votre famille", déclare l'une de ces affiches. Lancé en 1992, ce programme est actuellement suivi par près de quatre mille établissements répartis sur l'ensemble du territoire.

Traditionnellement, et c'était vrai dans le monde entier, les services de planification familiale visaient principalement à accroître le recours à la contraception, en partie pour faire reculer les taux de fécondité. Depuis un passé relativement récent, ils font également porter leurs efforts sur la qualité des services prodigués.

"Lorsque nous parlons de la qualité des soins, nous envisageons les services dans la perspective de la clientèle", explique le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), à Londres. Les clients ont le droit à l'information, à l'accès, au choix de la méthode, à la sécurité, au respect de leur vie privée, à la confidentialité, à la dignité, au confort, à la continuité et à leur opinion, ajoute-t-il.

Pour que ces objectifs soient atteints, les prestataires ont besoin d'une formation adéquate, d'informations récentes, d'une infrastructure, de fournitures, de conseils et de respect. L'IPPF a intégré les droits de la clientèle et les besoins des prestataires dans ses lignes directrices relatives à la prestation des services,¹ et elle a largement diffusé une affiche consacrée aux droits du client.

Une autre approche relative à la qualité des soins s'articule autour de six éléments. Le "modèle de Bruce", formulé dans les années 1980 par Judith Bruce et un comité consultatif au Population Council, organisme de recherche basé à New-York, considère que le choix de la méthode est "non seulement le premier élément, mais aussi l'élément fondamental de la prestation de services de qualité". D'autres éléments entrent en jeu, notamment la quantité et la qualité des informations transmises à la clientèle, la compétence technique des prestataires, la relation établie entre le client et le prestataire, les mécanismes auxquels le programme a recours pour encourager la continuation et la constellation des services prodigués, qui doit être appropriée.² L'Organisation pan-américaine de la santé (OPS) et FHI ont élargi ce modèle en y rajoutant d'autres éléments, telle la nécessité de coordonner les services liés à la santé de la reproduction, y compris en ce qui concerne la planification familiale, la prévention et le traitement des infections sexuellement transmissibles et la protection maternelle et infantile.

Toutes ces approches qui visent à l'amélioration des services présentent des points communs, et le modèle de Bruce n'échappe pas à la règle : ils font ressortir de meilleures façons de gérer les rapports avec la clientèle et ils proposent souvent des solutions à divers problèmes de gestion, par exemple sur le moyen de maintenir des stocks adéquats de fournitures contraceptives.

Les rapports avec la clientèle

Dans ses recommandations relatives aux pratiques des prestataires, l'Agence des Etats-Unis pour le développement international a résumé les éléments fondamentaux qui interviennent dans les rapports entre la clientèle et les prestataires ainsi que les informations que les clients ont besoin de recevoir pendant les séances de counseling. Pour garantir un maximum d'efficacité des services, les prestataires doivent donner aux clientes la méthode de leur choix, les traiter comme il faut, personnaliser chaque séance, se mettre à leur écoute et répondre à leurs questions, éviter de leur donner plus d'informations qu'elles ne peuvent assimiler et leur remettre des aide-mémoire.³

Des études ont montré l'importance qu'il y a de fournir aux clients la méthode de leur choix. Ainsi une étude effectuée en Indonésie parmi près de 2.000 femmes a-t-elle révélé que les taux de continuation de la méthode étaient dans ce cas beaucoup plus élevés. Sur les près de 1.700 femmes qui avaient reçu la méthode de leur choix, neuf pour cent seulement l'avaient abandonnée un an plus tard. Sur les 266 femmes qui n'avaient pas obtenu leur méthode de premier choix, elles étaient 72 pour cent à ne plus l'utiliser un an plus tard.⁴ Une étude coordonnée par l'IPPF auprès de 11.000 femmes a fait ressortir un facteur essentiel de la continuation de la méthode, à savoir le fait que la cliente a reçu la méthode qu'elle voulait utiliser avant même de se rendre au dispensaire. Cette étude a été conduite au Guatemala, à Hong-Kong, en Jordanie, au Kenya, à Trinité-et-Tobago et au Népal.⁵

Il est important de donner des informations claires et complètes sur les effets secondaires. Dans le cadre de son Projet d'études sur les femmes (Women's Studies Project -- WSP), FHI a constaté que la question des effets secondaires, réels ou imaginés, suscitait de profondes préoccupations à beaucoup de femmes, plus encore que les prestataires ne le croient. En Bolivie, par exemple, les 25 pour cent d'utilisatrices de la contraception qui se disaient mécontentes de leur méthode attribuaient leur mécontentement aux effets secondaires. Ce projet de FHI a dévoilé des tendances comparables au Bangladesh, en Egypte et en Indonésie.⁶

"Le remodelage des programmes dans le sens de la qualité se manifeste en partie par le refus de la publicité mensongère" dit un auteur des recommandations de l'USAID, Elaine Murphy, de l'organisme américain PATH (Program for Appropriate Technology in Health) spécialisé dans l'assistance technique. "Le counseling de qualité doit mettre en avant le fait que vous pourrez présenter des symptômes éventuellement gênants, mais qu'ils finiront généralement par disparaître. Si la cliente ne le sait pas, elle ne va pas surmonter le cap des premiers symptômes. Lorsque les femmes bénéficient d'un counseling sur les effets secondaires, le taux de continuation est très élevé."

Le counseling sur la planification familiale sera peut-être d'autant plus efficace qu'il n'a pas un caractère trop publicitaire. "Si vous faites de la publicité, vous faites l'impasse sur les aspects négatifs d'une méthode", ajoute Mme Murphy, qui copréside un comité de l'USAID sur les rapports entre clients et prestataires.

Une étude réalisée auprès de 650 nouvelles utilisatrices de la contraception au Niger et de 570 en Gambie a évalué les raisons susceptibles d'expliquer l'abandon des méthodes. Au bout de huit mois, environ 30 pour cent des nouvelles utilisatrices avaient en effet renoncé à la contraception. Parmi les femmes du Niger qui avaient déclaré ne pas avoir bénéficié d'un counseling adéquat, 37 pour cent avaient abandonné leur méthode, alors que le taux d'abandon était de 19 pour cent parmi les femmes qui disaient avoir été convenablement conseillées. En Gambie, le taux d'abandon était respectivement de 51 pour cent et de 14 pour cent.⁷

Outre des informations adéquates sur les effets secondaires, un counseling de qualité doit aborder la question de l'efficacité, les avantages et les inconvénients, l'utilisation correcte de la méthode, le moment où il faut retourner au dispensaire et la prévention des MST. Toutefois, le fait de donner trop d'informations peut avoir un effet contraire au but recherché. "Il y a des limites à la quantité d'informations que les gens peuvent comprendre et retenir... le counseling ne doit pas être dominé par l'énumération de toutes les méthodes proposées dans un programme donné", soulignent les recommandations de l'USAID. "Les prestataires devraient au contraire se concentrer sur la méthode choisie par la cliente, être brefs et parler en termes clairs et non techniques."

Le counseling sur la façon d'utiliser correctement la méthode constitue l'élément critique si l'on veut modifier le comportement en matière de contraception, affirme Deborah Oakley, de l'université du Michigan aux Etats-Unis. Mme Oakley, qui a étudié la question de l'utilisation correcte des méthodes contraceptives, a constaté qu'environ 30 pour cent des femmes avaient besoin d'un counseling plus individualisé à même de les aider à utiliser les contraceptifs oraux comme il faut. "La plupart du temps, le counseling porte principalement sur le choix de la méthode et sur un seul comportement en matière d'utilisation, en l'occurrence le fait de prendre une pilule tous les jours à la même heure", explique-t-elle.⁸ Au lieu de donner des réponses uniformes et généralisées à toutes les femmes, indépendamment de leur situation particulière, il faudrait personnaliser les informations. Les prestataires devraient tenir compte de la façon dont les diverses étapes de la vie ou les situations personnelles affectent le counseling. La jeune femme qui a recours à la contraception pour la première fois, la maman qui allaite et qui souhaite espacer la prochaine naissance, et la femme d'un âge plus avancé qui ne veut plus avoir d'enfants ont toutes des besoins différents en matière de counseling.

Le fait de personnaliser une séance de counseling peut aussi aider les toute nouvelles utilisatrices de la planification familiale. C'est parmi les femmes de moins de 24 ans que les taux d'abandon sont les plus élevés, révèle une analyse des données recueillies par les Enquêtes démographiques et de santé (EDS).⁹ Ces clientes gagneraient sans doute à bénéficier d'un counseling personnalisé.

Il y a des prestataires qui devraient parler moins et écouter davantage. Des études faites au Ghana, au Kenya et en Indonésie ont révélé que les prestataires parlaient pendant environ les deux-tiers du temps d'une consultation, alors que la participation des clientes revêtait un caractère passif plus de 70 pour cent du temps. Ces dernières se bornaient souvent à donner de brèves réponses ou à manifester leur assentiment avec le prestataire. Quand les clientes assument un rôle actif, elles donnent souvent des réponses plus longues et posent des questions importantes.

"Ces conclusions donnent à penser que des changements s'imposent au niveau du comportement tant des prestataires que des clientes, si l'on veut que celles-ci jouent un rôle plus actif dans les séances de counseling", souligne Young Mi Kim, de l'organisme Population Communication Services qui s'insère dans l'université Johns Hopkins et qui a participé à ces études.¹⁰ Par exemple, le prestataire pourrait ouvrir la séance en disant : "Je voudrais que vous me parliez en toute liberté aujourd'hui. N'hésitez pas à me demander quoi que ce soit." Les prestataires devraient passer moins de temps à diriger, et davantage à répondre, tandis que les clientes devraient être encouragées à faire connaître leurs besoins et leurs opinions. Les programmes régionaux pourraient utiliser des vidéos et des cassettes dans les salles d'attente, organiser des discussions de groupe pendant que les clientes attendent et veiller à ce que les prestataires encouragent les clientes à participer.

Des efforts dans le domaine de la santé communautaire peuvent avoir un effet bénéfique sur l'utilisation de la contraception. Une étude au Bangladesh a montré que le simple fait de contacter une cliente chez elle contribuait à l'amélioration des taux de continuation. "Globalement, le risque d'abandon diminue de 65 pour cent si les femmes sont contactées chez elles au moins une fois par période de 90 jours", ont constaté ses auteurs.¹¹

Les questions de gestion

On commence à entendre parler de démarches qui visent à l'amélioration des compétences en matière de gestion des services liés à la santé de la reproduction ; elles portent le nom de "gestion totale de la qualité", "amélioration continue de la qualité", "évaluation continue" ou encore "méthode COPE" (sigle signifiant Client Orienté, Prestation Efficace). En général, ces démarches dégagent des solutions à des problèmes spécifiques et proposent des moyens de motiver le personnel pour qu'il applique précisément ces solutions. La plupart de ces approches tentent de faire participer le personnel au processus et d'inclure une évaluation régulière des progrès.

"L'amélioration de la qualité ne se fait pas en une seule fois, mais c'est un processus constant et toujours en évolution", explique Janet Bradley dans un article qui examine la façon dont la Family Planning Association of Kenya (FPAK) a mis à profit la méthode COPE. uvrant de concert avec l'organisme new-yorkais AVSC International, qui a pour mission d'améliorer les services de santé reproductive dans le monde entier, la FPAK a commencé à appliquer les quatre composantes du système COPE, à savoir : l'auto-évaluation, des interviews avec les clients, l'analyse du flux de la clientèle et un plan d'action. La FPAK a formé le personnel à exécuter ces exercices dans chacun de ses dispensaires, étant entendu que la totalité du personnel est systématiquement concernée.¹²

Certains changements ont été simples ; ainsi les employés des dispensaires ont-ils décidé d'échelonner la pause de midi pour que les clientes passent moins de temps à attendre. Autre exemple : il y avait un dispensaire dont l'approvisionnement en eau laissait par moments à désirer, ce qui avait amené les responsables à envisager des solutions coûteuses, telle l'installation d'une nouvelle pompe. Comme la méthode COPE faisait intervenir tout le personnel du dispensaire, y compris les gardiens, ils ont appris qu'il suffisait de réparer une conduite qui fuyait.

Maintenant utilisée dans environ trente-cinq pays, la méthode COPE peut aider à motiver le personnel en vue de l'amélioration de la qualité. "Nous nous sommes rendu compte que la supervision constituait un élément très fondamental du processus", fait observer Maj-Britt Dohlie, qui dirige une équipe de l'AVSC axée sur la qualité des services. "Mais le personnel d'encadrement ne peut pas améliorer la qualité à lui tout seul. Il doit faire intervenir les employés à tous les niveaux." Cette méthode encourage la constitution de petits groupes, lesquels ont pour tâche de s'attaquer à des problèmes précis à l'aide de plans d'évaluation et, à partir de là, d'arrêter un plan d'action.

Pour mieux comprendre les moyens de motiver le personnel, l'IPPF a récemment effectué une étude dans l'Ouganda et au Bangladesh auprès d'une quarantaine de travailleurs et de responsables de dispensaires publics et non publics. Parmi les facteurs qui les encourageaient à mieux faire leur travail, il convient de citer un sentiment d'altruisme et le fait de savoir que les clients appréciaient leurs efforts. En revanche, l'échelle des salaires, le retard dans le versement des salaires et l'insécurité dans l'emploi exerçaient un effet négatif. Ces problèmes ne sont sans doute pas faciles à résoudre, mais tout au moins pourrait-on payer les employés à la date prévue. "Les concepts de la qualité des soins sont maintenant parfaitement clairs, mais dans bien des sytèmes de prestation de services il ne se passe encore rien", regrette le docteur Huezo, de l'IPPF. "L'une des raisons principales tient au manque de motivation des prestataires."

"Si chaque prestataire n'a pas reçu la formation dont il a besoin, comment peut-on s'attendre à ce qu'il réponde aux besoins de ses clients ?", s'interroge le docteur Huezo. "De surcroît, les prestataires ont besoin d'informations récentes, d'une infrastructure adaptée comprenant des locaux convenablement établis et équipés, d'un encadrement fondé sur le soutien moral et non sur le blâme -- tous ces éléments doivent être réunis pour que les prestataires donnent le meilleur d'eux-mêmes."

La qualité fait la différence

Nombreux sont les facteurs qui incitent les femmes et les hommes à adopter telle ou telle méthode contraceptive et à continuer de l'utiliser. Il faut ainsi considérer l'étape à laquelle ils sont arrivés dans leur vie, la nature de leurs relations sexuelles, le degré du risque de MST qu'ils courent, leur état de santé, leur accès aux services, la disponibilité de la méthode de leur choix et le type de counseling dont ils bénéficient. La façon dont le système de prestation des services répond à toutes ces questions affecte assurément la qualité globale des services. Au vu du grand nombre des questions en jeu, la mesure de la qualité des services se révèle une tâche exigeante.

La qualité des services peut affecter le recours à la planification familiale de façon spectaculaire. Une étude effectuée au Pérou, par exemple, estime que l'utilisation de la contraception pourrait passer de 16 à 23 pour cent si toutes les femmes habitaient à proximité de programmes qui proposent des services de la plus haute qualité au lieu de vivre à proximité de programmes qui dispensent des soins les plus médiocres possibles. Dans l'ensemble, les auteurs de l'étude ont constaté que la qualité des services et le taux d'utilisation des contraceptifs étaient inférieurs en milieu rural à ce qu'ils étaient dans les villes. Ils ont analysé les services prodigués dans près de 3.000 centres, en mesurant la qualité à l'aune de divers facteurs, tels la disponibilité des méthodes et les restrictions, la formation des prestataires, leurs préjugés, les informations données, la propreté, le respect de la vie privée et les rapports avec la clientèle ainsi que l'éventail des autres services de santé reproductive proposés.¹³

Pour autant, la qualité demeure une notion subjective. Une étude effectuée à la Jamaïque a évalué les perspectives des prestataires et des clientes sur la qualité des services en se fondant sur des enquêtes et des entretiens réalisés auprès des prestataires et du personnel d'encadrement. Elle a également eu recours à des comptes rendus de visites effectuées par des pseudo-clientes (personnes qui se faisaient passer pour des clientes, ayant été spécialement formées en vue de l'étude pour observer la qualité des services prodigués).

Selon cette étude, 93 pour cent des prestataires se disaient prêts à recommander leur établissement à d'autres, alors que 58 pour cent seulement des pseudo-clientes étaient prêtes à faire cette recommandation. Les auteurs de l'étude ont évalué 344 des 346 dispensaires de la Jamaïque, interviewé environ 1.200 prestataires et superviseurs et recruté 20 pseudo-clientes qui se sont rendues dans cinquante dispensaires choisis au hasard.¹⁴ Ils ont également tenu compte de la formation des prestataires, des informations et des services dont bénéficiaient leurs clientes ainsi que du lien avec la formation, les compétences et les attitudes des prestataires, l'environnement matériel des locaux et l'ambiance de travail.

-- William R. Finger

Notes

1. Huezo C, Díaz S. Quality of care in family planning: clients' rights and providers' needs. Adv Contracept 1993;9(2):129-39.
2. Bruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple framework. Stud Fam Plann 1990;21(2):61-91.
3. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use, Volume II. (Washington: U.S. Agency for International Development, 1997)187-94.
4. Pariani S, Heer DM, Van Arsdol MD. Does choice make a difference to contraceptive use? Evidence from East Java. Stud Fam Plann 1991;22(6):384-90.
5. Huezo C, Malhotra U. Choice and Use-Continuation of Methods of Contraception. (London: International Planned Parenthood Federation, 1993)45-46.
6. Barnett B, Stein J. Women's Voices, Women's Lives: The Impact of Family Planning. Research Tri-angle Park, NC: Family Health International, 1998.
7. Cotton N, Stanback J, Maidouka H, et al. Early discontinuation of contraceptive use in Niger and The Gambia. Int Fam Plann Perspect 1992;18(4):145-49.
8. Oakley D. Rethinking patient counseling techniques for changing contraceptive use behavior. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1585-90.
9. Ali M, Cleland J. Determinants of contraceptive discontinuation in six developing countries. Paper presented at the Population Association of America conference, May 9-11, 1996, New Orleans, LA.
10. Kim YM, Kols A, Odallo D, et al. Analysis of client-provider interactions in family planning consultations in primary health care clinics in Kenya, Ghana and Indonesia. Paper presented at the Communication in Health Care Conference, Amsterdam, The Netherlands, June 10-12, 1998.
11. Hossain MB, Phillips JF. The impact of outreach on the continuity of contraceptive use in rural Bangladesh. Stud Fam Plann 1996;27(2):98-106.
12. Bradley J. Using COPE to improve quality of care: the experience of the Family Planning Association of Kenya. Quality/Calidad/Qualité 1998;9:16.
13. Mensch B, Arends-Kuenning M, Jain A. The impact of the quality of family planning services on contraceptive use in Peru. Stud Fam Plann 1996;27(2):59-75.
14. McFarlane C, Hardee K, DuCasse M, et al. The Quality of Jamaica Public Sector and NGO Family Planning Services: Perspectives of Providers and Clients: Final Report, Prepared for the Ministry of Health and the National Family Planning Board. (Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1996) iii.
    
    Network, Automne 1998, Volume 19, Numéro 1 .
    
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