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Vitamine A : entre besoin physiologique, risque de carence et danger d’excès

| par Caducee.net | | Partager

Longtemps cantonnée, dans l’imaginaire collectif, à la seule santé visuelle, la vitamine A occupe en réalité une place bien plus large dans la physiologie humaine. Elle intervient dans l’immunité, la différenciation cellulaire, le développement embryonnaire et l’entretien des épithéliums. Mais ce nutriment essentiel présente une singularité qui en fait un sujet à double tranchant : la carence continue de peser lourdement dans de nombreuses régions du monde, tandis que, dans les pays à haut revenu, l’attention se déplace davantage vers le risque d’excès, en particulier via les compléments alimentaires et certaines sources très concentrées comme le foie.^[1]^[2]^[3]

À retenir (lecture rapide)

- La vitamine A participe à la vision, à l’immunité, à la croissance et au maintien de plusieurs tissus.
- En France, les références nutritionnelles sont de 750 µg ER/j chez l’homme et 650 µg ER/j chez la femme.
- La carence sévère est rare dans les pays développés, mais reste un problème majeur dans plusieurs régions du monde.
- Le risque toxique concerne surtout la vitamine A préformée, notamment via le foie et certains compléments.
- Pendant la grossesse, la supplémentation n’est recommandée par l’OMS que dans les zones de carence sévère.

Une vitamine aux fonctions multiples et aux sources distinctes

La vitamine A ne renvoie pas à une substance unique, mais à un ensemble de composés liposolubles. L’ANSES rappelle que ce terme englobe le rétinol libre et estérifié, ses métabolites biologiquement actifs, ainsi que les caroténoïdes provitaminiques tels que le β-carotène, l’α-carotène et la β-cryptoxanthine.^[1] Le NIH Office of Dietary Supplements précise, dans sa fiche professionnelle mise à jour le 10 mars 2025, qu’il s’agit d’« a group of fat-soluble retinoids, primarily retinol and retinyl esters ».^[2]

Cette distinction n’a rien d’académique. Elle conditionne à la fois la compréhension des apports alimentaires et l’évaluation du risque. La vitamine A préformée provient surtout des aliments d’origine animale, notamment les produits laitiers, les œufs, certains poissons et, plus encore, les abats. Les caroténoïdes provitaminiques, eux, sont fournis par les végétaux. L’ANSES souligne ainsi que « les foies de poissons et d’animaux d’élevage ont les teneurs les plus élevées en rétinol ».^[3]

Sur le plan fonctionnel, son rôle dépasse très largement la vision nocturne, à laquelle elle reste pourtant intimement liée. Le NIH rappelle que la vitamine A intervient dans « immune function, cellular communication, growth and development, and male and female reproduction » et qu’elle contribue aussi à « the normal formation and maintenance of the heart, lungs, eyes, and other organs ».^[2] L’ANSES insiste, de son côté, sur sa participation à « la régulation (activation, répression) de l'expression des gènes », au développement embryonnaire, à la croissance cellulaire, au renouvellement des tissus et au fonctionnement du système immunitaire.^[3]

Des besoins modérés, mais des repères à interpréter avec rigueur

En France, les références nutritionnelles retenues par l’ANSES fixent, pour les adultes, des apports de 750 µg d’équivalents rétinol par jour chez les hommes et de 650 µg chez les femmes.^[1] Ces valeurs constituent des repères d’adéquation nutritionnelle. Elles ne sauraient être lues comme un encouragement à la supplémentation systématique, encore moins comme un objectif à atteindre par des produits concentrés.

Dans la grande majorité des cas, une alimentation diversifiée suffit à couvrir les besoins dans les pays à haut revenu. L’ANSES rappelle que la vitamine A est présente sous forme de rétinol dans les produits animaux, tandis que les végétaux apportent des caroténoïdes capables d’être convertis par l’organisme.^[3] Cette dualité explique qu’un régime équilibré permette, sans stratégie particulière, d’assurer un apport satisfaisant.

Les unités méritent toutefois d’être précisées, car elles structurent l’interprétation clinique et nutritionnelle. L’activité vitaminique s’exprime en équivalents rétinol. L’ANSES indique ainsi que, chez l’être humain, 6 mg de β-carotène ont la même activité que 1 mg de rétinol.^[3] Autrement dit, toutes les formes de vitamine A n’ont ni la même biodisponibilité ni la même puissance biologique, ce qui interdit les raccourcis lorsque l’on compare aliments, suppléments et apports totaux.

Une carence devenue rare ici, mais toujours lourde de conséquences ailleurs

À l’échelle mondiale, la carence en vitamine A demeure un problème de santé publique majeur. L’Organisation mondiale de la santé indique qu’elle « is a public health problem in more than half of all countries, especially those in Africa and South-East Asia ».^[4] Elle rappelle également que cette carence résulte d’apports insuffisants pour couvrir les besoins physiologiques, mais qu’elle peut être aggravée par les infections, notamment les diarrhées et la rougeole.^[4]

Cliniquement, les premières atteintes sont souvent oculaires. Le NIH rappelle que la vitamine A est indispensable à la rhodopsine, protéine photosensible de la rétine, ainsi qu’au fonctionnement normal de la conjonctive et de la cornée.^[2] Une déficience prolongée peut ainsi d’abord se manifester par une altération de la vision nocturne, avant d’évoluer, dans les formes les plus sévères, vers des lésions oculaires beaucoup plus graves.

Dans les pays développés, le tableau est d’une autre nature. L’OMS précise que la carence est « rarely seen in developed countries ».^[4] Lorsqu’elle survient, elle s’inscrit le plus souvent dans des situations particulières : malabsorption digestive, dénutrition, pathologies chroniques ou régimes très déséquilibrés. Ce déplacement du risque modifie profondément la lecture clinique. Là où certaines politiques de santé publique visent encore à prévenir la cécité ou la mortalité infantile liées à la carence, la pratique quotidienne en France conduit plus souvent à questionner la pertinence d’une supplémentation et la possibilité d’un surdosage.

Une supplémentation utile dans certains contextes, discutable dans d’autres

La question de la supplémentation ne peut donc être tranchée sans tenir compte du contexte épidémiologique. Chez l’enfant de six mois à cinq ans vivant dans des zones de forte carence, son intérêt est bien documenté. La revue Cochrane actualisée en 2022 rapporte, à partir de 19 essais incluant 1 202 382 enfants, une réduction observée de 12 % de la mortalité toutes causes au plus long suivi, avec un RR à 0,88 et un IC à 95 % de 0,83 à 0,93.^[5] Dans ces contextes, la vitamine A n’est pas un simple marqueur nutritionnel : elle devient un instrument concret de réduction de la mortalité.

Cette démonstration ne saurait toutefois être généralisée aux populations bien nourries. L’OMS, dans sa recommandation publiée le 9 août 2023, rappelle que la supplémentation pendant la grossesse « is only recommended for pregnant women in areas where vitamin A deficiency is a severe public health problem, to prevent night blindness ».^[6] Elle précise en outre que les données disponibles ne montrent pas de bénéfice sur la morbidité ou la mortalité maternelle et infantile en population générale.^[6]

Le dossier révèle ainsi toute son ambivalence. Nutriment indispensable, la vitamine A n’en est pas pour autant une candidate naturelle à la supplémentation de routine. Dans les pays où la carence sévère est rare, l’usage d’un complément n’a de sens qu’en présence d’une indication précise, argumentée et réévaluée, qu’il s’agisse d’un trouble de l’absorption, d’une situation clinique particulière ou d’un apport insuffisant objectivé.

Un excès qui expose surtout avec les formes préformées

Parce qu’elle est liposoluble, la vitamine A s’accumule plus facilement que d’autres vitamines. C’est ce qui explique que son usage puisse devenir, là encore, à double tranchant. Le risque toxique concerne surtout la vitamine A préformée, et non les caroténoïdes alimentaires consommés dans les mêmes proportions.^[2]

L’Autorité européenne de sécurité des aliments a réévalué cette question en 2024. Dans son avis scientifique, elle propose de maintenir à 3 000 µg RE/jour la limite supérieure tolérable chronique pour la vitamine A préformée chez l’adulte, « including women of child-bearing age, and post-menopausal women ».^[7] Cette réévaluation repose notamment sur l’analyse des effets indésirables les plus redoutés, parmi lesquels la tératogénicité, l’hépatotoxicité et les atteintes osseuses.^[7]

Le NHS adopte, pour sa part, une formulation plus immédiatement opérationnelle : « having more than an average of 1.5 mg (1,500 µg) a day of vitamin A over many years may affect your bones ».^[8] L’organisme britannique rappelle aussi que le foie est une source particulièrement riche en vitamine A et déconseille d’associer une consommation régulière de foie à des compléments contenant du rétinol.^[8]

Dans la pratique, l’évaluation du risque ne peut donc se limiter à la prescription médicale. Elle suppose d’additionner les différentes sources d’exposition : alimentation, multivitamines, huiles de foie de poisson et autres produits de complémentation, dans un contexte où les compléments alimentaires se sont durablement installés dans les usages.^[9]

Pendant la grossesse, une vigilance encore renforcée

La grossesse constitue le terrain où la prudence doit être la plus nette. L’OMS réserve la supplémentation aux zones où la carence en vitamine A représente un problème sévère de santé publique, selon des critères précis, notamment une fréquence élevée de cécité nocturne pendant la grossesse ou une proportion importante de femmes présentant un rétinol sérique bas.^[6]

Dans les pays à haut revenu, le raisonnement est inverse : éviter les excès de vitamine A préformée. Le NHS rappelle explicitement que le foie est « a very rich source of vitamin A » et invite les femmes enceintes, ou susceptibles de l’être, à surveiller leurs apports.^[8] Cette réserve est cohérente avec le profil tératogène documenté des excès de rétinoïdes.

Toute la difficulté tient à cet équilibre. La vitamine A participe bel et bien au développement embryonnaire ; elle n’est donc ni accessoire ni négligeable. Mais cette nécessité physiologique ne justifie pas une supplémentation aveugle. En pratique, la conduite la plus solide repose d’abord sur une alimentation adaptée, puis, seulement si la situation l’exige, sur une supplémentation ciblée, médicalement encadrée et réévaluée.

Une question de juste dose plus que de principe

Le dossier de la vitamine A oblige, au fond, à se défaire des lectures trop simples. Elle n’est ni une panacée nutritionnelle, ni un micronutriment secondaire. Elle se situe sur une ligne d’équilibre où les besoins sont modestes, les fonctions majeures, la carence potentiellement dramatique dans certaines régions du monde et l’excès loin d’être bénin, surtout chez les femmes enceintes et chez les personnes exposées à plusieurs sources d’apport.^[1]^[4]^[6]^[7]

Dans un paysage où les questions de malnutrition gardent une dimension mondiale très contrastée selon les territoires, la vitamine A apparaît ainsi comme un marqueur exemplaire de la complexité nutritionnelle contemporaine. Sa gestion n’appelle ni enthousiasme automatique ni méfiance réflexe, mais une lecture située, informée et clinique. En matière de vitamine A, la bonne réponse n’est jamais l’absence ou le trop-plein : c’est la juste dose, appréciée à l’échelle d’un patient, d’un contexte et d’un risque donné.^[10]