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Devons-nous traiter les anévrismes cérébraux non rompus?

PARIS, September 7 /PRNewswire/ -- Dans le cadre d'une collaboration franco-québécoise, une nouvelle étude clinique, l'étude TEAM, a été mise en place en France par la Société Française de Neuroradiologie. Elle a pour objet de définir le meilleur traitement des anévrismes intracrâniens non rompus. Cet essai clinique rigoureux sera mené pendant 10 ans, dans plus de 60 centres hospitaliers d'excellence et sur 2002 patients. L'étude TEAM doit répondre au dilemme auquel sont confrontés médecins et patients depuis quelques années : lorsqu'un anévrisme intracrânien est découvert à l'occasion d'un examen d'imagerie cérébrale, quelle est la légitimité d'un traitement préventif si son rapport bénéfice/risque n'est pas défini avec précision?

Des conséquences dramatiques

Chaque année dans le monde, une personne sur 1 000 est victime d'une rupture d'anévrisme intracrânien. Un anévrisme est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à la formation d'une poche où le sang s'accumule. Cette poche peut se fissurer et conduire à une hémorragie des méninges qui tapissent l'intérieur du crâne. En dépit de récents progrès thérapeutiques, près d'un patient sur deux décède des suites d'une rupture d'anévrisme et les trois quart des survivants souffrent de séquelles neurologiques.

Risque de saignement faible

La fréquence des anévrismes dans la population adulte est encore mal connue : on estime à l'heure actuelle que de 1 à 5 % des plus de 18 ans seraient concernés. La rupture d'anévrisme est une crainte justifiée par la gravité de ses conséquences, mais dans la très grande majorité des cas, l'évolution de ce type de lésion est pourtant parfaitement bénigne : le risque de saignement est estimé à 0,5 à 2 % par an.

Découvertes fortuites

Les techniques d'imagerie cérébrale ont considérablement évolué dans les années récentes. Le recours à des examens morphologiques du cerveau (scanner ou IRM) est de plus en plus courant chez des personnes souffrant de troubles neurologiques telles que des migraines ou des problèmes de mémoire. Comme conséquence indirecte de cette multiplication des examens cérébraux, le nombre d'anévrismes intracrâniens découvert de façon fortuite chez des personnes saines est en augmentation régulière.

Un dilemme pour le médecin et le patient

L'effet de cette mise au jour d'un risque latent se révèle pervers en donnant lieu à des craintes, certes légitimes, mais auxquelles il est encore difficile de répondre de manière rationnelle.

Face à un danger potentiel - mais très limité - de rupture d'anévrisme, quelle est donc l'attitude médicale la plus adaptée ? Il n'existe aujourd'hui pas de réponse formelle à cette question et il est bien difficile pour un médecin d'informer précisément son patient alors que lui-même ne dispose pas d'arguments décisifs, que ce soit en faveur d'une abstention thérapeutique ou de la réalisation d'un traitement. Or un geste préventif, puisqu'il est pratiqué chez un sujet sain, ne se conçoit qu'avec une obligation de résultat.

Parmi les différentes options thérapeutiques envisageables, le traitement endovasculaire développé depuis une quinzaine d'année pour la prise en charge des anévrismes intracrâniens rompus semble être le plus adapté à une prévention du saignement.

Un traitement par voie intra-artérielle

Cette technique repose sur la mise en place à l'intérieur de l'anévrisme d'un filament métallique (coil) qui, en se déployant, empêche le sang de pénétrer dans la lésion. Le matériel est introduit grâce à un cathéter inséré dans l'artère de l'aine (artère fémorale), puis remonté progressivement en cheminant dans les artères jusqu'à la cavité de l'anévrisme.

Les résultats de l'étude ISAT (The International Subarachnoid Aneurysm Trial) confirment l'intérêt de traiter les anévrismes rompus par voie endovasculaire par rapport au traitement chirurgical « à crâne ouvert ». Il est certain qu'un anévrisme rompu doit être traité en urgence. En revanche, Il n'existe toujours pas de preuve scientifique de la nécessité de traiter préventivement les anévrismes non rompus.

Rapport bénéfice/risque

Dans ces conditions, puisque cette technique existe et qu'elle est bien maîtrisée par les neuroradiologues, pourquoi ne pas en faire bénéficier tous les porteurs d'anévrisme ?

Lorsque l'on constate que même dans les meilleures conditions techniques, elle entraîne un taux de mortalité de 2 % et est directement à l'origine de séquelles neurologiques chez un nombre similaire de patients, la réponse est sans équivoque. Surtout, il n'existe pas aujourd'hui de preuve scientifique indiscutable d'un meilleur rapport bénéfice/risque d'une intervention préventive par rapport à une simple surveillance de la malformation à long terme.

2002 patients suivis pendant 10 ans

TEAM est une étude randomisée et contrôlée qui vise à recruter dans plus de 60 centres d'excellence internationaux, 2002 patients adultes porteurs d'un ou plusieurs anévrismes cérébraux non rompus. Pour les patients volontaires et informés, le tirage au sort déterminera le choix du traitement. Leur suivi médical sera identique pendant 10 ans. Le but principal de l'étude est de prouver qu'un traitement préventif diminue la mortalité liée et permet de réduire les risques de séquelles neurologiques à 10 ans. D'autres facteurs seront aussi pris en compte : le risque d'évènements hémorragiques, l'évolution de la morphologie de l'anévrisme à 5 et 10 ans, le devenir et l'état clinique des patients à 5 et 10 ans et les résultats d'études cognitives, de qualité de vie, de niveau d'anxiété ou de dépression jugés par des questionnaires standardisés.

La France s'implique

La Société Française de Neuroradiologie s'implique très activement depuis plusieurs années dans la recherche clinique internationale. Elle a donc choisi de s'associer aux investigateurs du Centre hospitalier de l'Université de Montréal qui ont initiés l'étude TEAM (Trial on Endovascular Aneurysm Management), dont l'objectif principal est de répondre enfin à la question : « Faut-il traiter les anévrismes intracrâniens non rompus ? ».

Cette étude, la plus importante jamais menée dans ce domaine, est coordonnée par le Dr Jean Raymond, neuroradiologue au CHUM. En France, la coordination nationale se fera d'une part, sous l'égide du CHU de Reims - hôpital Maison Blanche par le Pr Laurent Pierrot qui en assurera la gestion scientifique et, d'autre part, par le Pr Christophe Cognard, neuroradiologue au CHU de Toulouse - hôpital Purpan, qui est l'investigateur principal pour la France. De plus, le Pr Jacques Moret de la Fondation Rothschild à Paris, dont la renommée n'est plus à faire, nous apporte son soutien pour la promotion de cet effort international.

L'étude ATENA : prélude à TEAM

L'étude ATENA est le premier essai clinique prospectif, multicentrique - mais sans tirage au sort. Conduite par le Pr Laurent Pierot à Reims et le Dr Laurent Spelle à la Fondation Rothschild à Paris et sous l'égide de la SFNR, elle a pour but d'évaluer de façon précise les résultats du traitement endovasculaire de ces malformations. Elle a permis de prouver que la très grande majorité des anévrismes (96 %) peut être traitée par voie endovasculaire dans de bonnes conditions de sécurité (mortalité 1,4 %, morbidité 2,2 %). L'efficacité à long terme du traitement est actuellement en cours d'évaluation. Les résultats préliminaires de cette étude seront présentés en septembre 2007 à la Fédération Mondiale de Neuroradiologie Interventionnelle et Thérapeutique (WFITN) à Pékin puis à la Société Européenne de Neuroradiologie (ESNR) à Gênes.

Le traitement endovasculaire occupe donc en France et dans le monde une place très importante dans la prise en charge des patients porteurs d'anévrismes intracrâniens non rompus mais ce traitement n'est pas totalement dépourvu de risques. Il est donc maintenant important de savoir dans quelle mesure le traitement préventif de ces lésions améliore la survie et la qualité de vie de ces patients. C'est l'objectif de l'étude TEAM.

Collaboration : Clé de la réussite

Le Québec et la France ont su établir, depuis des décennies, des liens exceptionnels illustrés notamment par les nombreuses collaborations qui existent dans le domaine de la recherche en santé. Les professeurs Moret, Pierot, Cognard et Raymond ajoutent que la clef du succès de TEAM réside dans cette collaboration qui s'appuie non seulement sur un dynamisme et un intérêt mutuel, mais également sur une volonté commune d'obtenir des données probantes et ainsi améliorer la prise en charge des patients. ATENA et TEAM, c'est la recherche clinique au service de l'individu et de la société.

L'étude TEAM a obtenu un financement de plus de 5 million de Dollars des Instituts de Recherche en Santé du Canada (IRSC) pour la première phase de 5 ans.

Pour plus de renseignements : http://www.teamstudy.org/Page01.html

Partenaires :

Centre Hospitalier Universitaire de Montréal (CHUM) - Québec :

Le CHUM offre des services spécialisés et ultra-spécialisés à une clientèle régionale et suprarégionale. Il offre également, pour sa zone de desserte plus immédiate, des soins et des services hospitaliers généraux et spécialisés. Le CHUM réalise les cinq volets de sa mission de soins, de recherche, d'enseignement, d'évaluation des technologies et des modes d'intervention en santé et de promotion de la santé dans une perspective de réseaux intégrés. L'Hôtel-Dieu, l'Hôpital Notre-Dame et l'Hôpital Saint-Luc forment le CHUM, dont les quelque 10 000 employés, 900 médecins, 270 chercheurs, 5 000 étudiants et stagiaires, ainsi que 800 bénévoles, accueillent plus d'un demi-million de patients par année. http://www.chumontreal.qc.ca

La Société Française de Neuroradiologie (SFNR) - Paris :

La SFNR est une association à caractère scientifique sans but lucratif. Elle a pour but de promouvoir la neuroradiologie tant sur le plan hospitalier qu'universitaire tant par le développement des méthodes d'enseignement de la neuroradiologie et par le support de la recherche clinique et sa diffusion. www.sfnr.net

Les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC) - Canada:

Les IRSC sont l'organisme de recherche en santé du gouvernement du Canada. Leur objectif est de créer de nouvelles connaissances scientifiques et de favoriser leur application en vue d'améliorer la santé, d'offrir de meilleurs produits et services de santé et de renforcer le système de santé au Canada et dans le monde. Composés de 13 instituts, les IRSC offrent leadership et soutien à plus de 10 000 chercheurs et stagiaires en santé dans tout le Canada. http://www.irsc-cihr.gc.ca

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