Fraude infirmière : comment la CPAM cible les facturations IDEL atypiques

Deux infirmiers libéraux du Val-d’Oise sont visés par deux procédures distinctes pour escroquerie, faux et usage de faux, avec un préjudice présumé cumulé de 1,67 million d’euros. Leur affaire ne permet pas de reconstituer précisément l’origine de chaque contrôle. Elle éclaire néanmoins un sujet très concret pour les IDEL : les critères utilisés par l’Assurance maladie pour repérer une activité atypique, les vérifications qui suivent et la frontière entre erreur de cotation, indu, manquement conventionnel et fraude.

À retenir (lecture rapide)

• Deux IDEL sont visés par des enquêtes distinctes, sans condamnation publique identifiée au 5 octobre 2026.
• La CNAM cible notamment remboursements élevés et variations brutales d’activité, sans que ces signaux prouvent une fraude.
• Des écarts répétés à la nomenclature peuvent déclencher une procédure conventionnelle sans avertissement préalable.
• En 2025, les infirmiers représentent 60 M€ dans l’agrégat national des fraudes, fautes et abus détectés.

Deux enquêtes distinctes pour près de 1,7 million d’euros

Les gendarmes du Val-d’Oise ont placé en garde à vue le 22 septembre 2026 deux infirmiers libéraux, l’un exerçant à Sarcelles et l’autre à Argenteuil, dans le cadre de deux procédures distinctes ouvertes pour escroquerie, faux et usage de faux. Le Parisien chiffre le préjudice présumé à 1 065 096,72 euros pour le premier et à 607 573,57 euros pour le second, soit 1 672 670,29 euros au total.^[1]

Les deux professionnels ont été remis en liberté le 23 septembre. Quatre biens immobiliers, cinq véhicules et près de 62 000 euros ont été saisis, selon Ouest-France, qui reprend les informations du Parisien. Les investigations se poursuivaient lors des dernières publications consultées ; au 5 octobre, aucune condamnation n’était publiquement rapportée.^[1][2]

Les périodes documentées diffèrent selon les deux procédures. Le Parisien situe le préjudice de plus d’un million d’euros attribué à l’infirmier de Sarcelles « entre 2022 et 2026 ».^[1] Une reprise d’éléments attribués au parquet de Pontoise indique, pour l’autre procédure ouverte après une plainte de la CPAM du Val-d’Oise, des investigations portant du 1er décembre 2022 au 30 novembre 2024. Elles auraient mis en évidence une « hyperactivité professionnelle manifeste », une surévaluation d’actes, des soins non réalisés et des modifications d’ordonnances.^[3]

Les sources accessibles ne permettent donc pas d’appliquer une période unique aux deux dossiers. Une partie au moins des faits soupçonnés est par ailleurs antérieure à l’avenant n° 11 à la convention infirmière, publié en mai 2026 : les nouvelles règles conventionnelles décrites plus loin exposent le cadre actuel, pas le fondement rétroactif de ces enquêtes.

Comment une CPAM repère une facturation IDEL atypique

Le rapport IGAS-IGF sur la fraude aux prescriptions et facturations, achevé en octobre 2025 et publié le 20 août 2026, décrit plus précisément les mécanismes de ciblage utilisés par l’Assurance maladie.^[4]

Certains programmes nationaux reposent sur des requêtes adaptées à une profession. Elles servent à établir des listes de professionnels dont l’activité s’écarte de profils considérés comme habituels, avant transmission aux caisses pour contrôle.^[4]

D’autres requêtes recherchent des montants de remboursement particulièrement élevés ou de fortes variations de chiffre d’affaires sur les trois derniers mois. Les seuils sont adaptés aux professions. Tous les métiers de santé ne sont toutefois pas couverts de la même manière.^[4]

Le rapport apporte une réserve essentielle : le ciblage dépend aussi de la capacité locale à contrôler. Les seuils d’écart à la moyenne peuvent varier selon la profession ou la zone géographique. L’IGAS et l’IGF jugent ces méthodes encore insuffisamment robustes sur le plan statistique hors de certains programmes nationaux, et recommandent davantage de croisements de données et de datamining.^[4]

Un profil « atypique » n’est donc pas synonyme de fraude. Il sert à sélectionner des dossiers qui devront ensuite être documentés. Dans les affaires du Val-d’Oise, les informations disponibles établissent que la CPAM 95 a participé aux investigations et que l’une d’elles a relevé une hyperactivité. Elles ne permettent pas d’affirmer que les deux infirmiers ont été initialement sélectionnés par l’une des requêtes nationales décrites par les inspections.^[2][3][4]

Du ciblage statistique au contrôle des actes facturés

Une activité élevée ou une hausse brutale des remboursements ne démontre pas qu’un soin n’a pas été réalisé. Une fois le dossier ciblé, la caisse doit confronter les facturations à des éléments vérifiables : prescriptions, dates, règles de cumul, réalité des actes, pièces justificatives ou déclarations des assurés et prescripteurs.

Le rapport IGAS-IGF rappelle que les CPAM assurent la détection, les investigations, la notification des indus frauduleux, les sanctions administratives et, le cas échéant, le dépôt de plainte. Les agents agréés et assermentés peuvent mener des investigations de terrain, exercer des droits de communication et auditionner des assurés ; le service du contrôle médical intervient lorsque l’analyse nécessite une expertise médicale.^[4]

Un dossier rendu public par la CPAM de Charente-Maritime en 2024 illustre cette mécanique. Après le signalement d’un assuré pour des soins facturés mais non réalisés, la caisse avait reconstitué l’agenda d’un infirmier et relevé des facturations sept jours sur sept, 365 jours par an. Elle avait chiffré le préjudice à 379 015 euros, principalement pour des actes fictifs.^[5]

Cet exemple ne décrit pas les investigations du Val-d’Oise. Il montre en revanche la différence entre un signal statistique et les éléments susceptibles d’étayer un dossier : le volume attire l’attention ; les recoupements doivent ensuite documenter la réalité des soins et la conformité de la facturation.

Erreur de cotation, indu et fraude : des notions à ne pas confondre

L’article R. 147-11 du Code de la sécurité sociale ne transforme pas toute anomalie en fraude. Pour l’application du régime de pénalités concerné, il vise des faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir une prestation injustifiée lorsqu’est constatée l’une des circonstances énumérées par le texte, notamment l’établissement ou l’usage de faux ou la falsification de documents. Il qualifie aussi expressément de fraude la facturation répétée d’actes ou prestations non réalisés.^[6]

Une cotation erronée n’établit donc pas, à elle seule, une intention frauduleuse. Mais une répétition d’écarts à la nomenclature peut avoir des conséquences conventionnelles lourdes. L’avenant n° 11 inscrit le non-respect répété de la liste des actes et prestations visée à l’article L. 162-1-7 parmi les manquements pouvant conduire la CPAM à engager une procédure sans avertissement préalable.^[7]

Le texte vise également la facturation répétée d’actes non médicalement justifiés lorsqu’elle est constatée par le service du contrôle médical. La même dispense d’avertissement s’applique notamment aux actes facturés mais non réalisés et aux fraudes au sens de l’article R. 147-11.^[7]

Ce durcissement intervient alors que les partenaires conventionnels reconnaissent eux-mêmes des difficultés d’interprétation. Les nouvelles règles de cotation, de traçabilité et de facturation introduites par l’avenant n° 11 s’accompagnent d’un programme de douze mois pour clarifier les libellés, coefficients et règles de cumul de la NGAP.^[7][8]

L’avenant crée aussi un groupe de travail permanent consacré aux indus et à l’interprétation de la nomenclature. Il doit identifier les situations récurrentes à l’origine d’indus, analyser les difficultés de facturation et limiter les divergences d’interprétation entre infirmiers et caisses.^[7]

La ligne de partage est donc moins simple qu’un face-à-face entre « bonne » et « mauvaise » facturation : une erreur ponctuelle n’est pas une fraude, mais des irrégularités répétées peuvent suffire à engager une procédure conventionnelle, même sans qualification pénale.

Indu, pénalité, procédure conventionnelle et pénal : quatre niveaux distincts

Le remboursement d’un indu ne constitue pas, à lui seul, une sanction pénale. La caisse peut réclamer les sommes qu’elle estime indûment versées. Selon la nature des faits, elle peut aussi engager une pénalité financière ou une procédure conventionnelle. Une plainte ou un signalement au parquet relève d’une voie pénale distincte ; une procédure ordinale peut encore s’y ajouter.^[4]

Le bilan officiel 2025 illustre cette pluralité. L’annexe au projet de loi d’approbation des comptes de la Sécurité sociale recense plus de 22 000 actions contentieuses : 13 648 sanctions administratives, 7 919 actions pénales, 353 actions ordinales et 109 sanctions conventionnelles.^[9]

L’avenant n° 11 a parallèlement renforcé le risque conventionnel pour les IDEL. Une suspension de l’exercice sous convention peut désormais aller jusqu’à cinq ans selon l’importance des griefs. Dans certaines situations déjà sanctionnées par une suspension du conventionnement, le délai de deux mois entre notification et prise d’effet de la sanction est supprimé.^[7]

La responsabilité de la facturation est également resserrée. L’infirmier reste responsable des flux effectués pour son compte par un remplaçant, un salarié ou une société de facturation. En cas de remplacement, le titulaire et le remplaçant sont solidairement responsables de la facturation pendant la période concernée, chacun pour les irrégularités relevant de sa propre activité ; les indus sont récupérés auprès du titulaire.^[7]

Pour un cabinet infirmier, la traçabilité devient donc aussi un outil de défense : chaque flux doit pouvoir être rattaché à un soin, une prescription, une date, une CPS et une règle de cotation, y compris lorsqu’un remplaçant ou un prestataire intervient.

Infirmiers : 60 M€ dans un agrégat qui dépasse la fraude intentionnelle

L’Assurance maladie a communiqué sur 723 millions d’euros de « fraudes détectées et stoppées » en 2025. L’annexe budgétaire officielle emploie pourtant un périmètre plus large : 36 816 dossiers de « fraudes, fautes et abus » sont à l’origine de ce montant.^[9]

Dans cet ensemble, les professionnels de santé concentrent 73,5 % des montants stoppés. Le document attribue 138 millions d’euros aux centres de santé, 86 millions aux audioprothésistes, 62 millions aux transporteurs sanitaires et taxis, 60 millions aux infirmiers, 42 millions aux pharmaciens et 28 millions aux médecins spécialistes.^[9]

Les 60 millions attribués aux infirmiers représentent environ 8,3 % des 723 millions d’euros, calculé à partir des montants publiés. Ce chiffre ne signifie pas que 60 millions correspondent à des escroqueries intentionnelles commises par des IDEL : le périmètre agrège fraudes, fautes et abus, et certaines catégories de la communication nationale mêlent professions, structures et prestataires.^[9]

Ce flou entre fraude, activités fautives et catégories d’acteurs avait déjà été relevé lors de la publication du bilan 2025.^[10] Le 22 septembre 2026, l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) a, à son tour, demandé une séparation plus nette entre erreur et fraude dans les statistiques, davantage de transparence sur les critères de ciblage algorithmique et une actualisation de la charte du contrôle de l’activité, qu’elle indique inchangée depuis 2012.^[11]

Cette position professionnelle ne suffit pas à démontrer que les contrôles seraient arbitraires. Elle rejoint néanmoins un constat du rapport IGAS-IGF : les seuils de ciblage sont en partie contraints par les moyens disponibles et les méthodes actuelles restent perfectibles sur le plan statistique.^[4][11]

Dans les deux affaires du Val-d’Oise, les soupçons rapportés — actes non réalisés, prescriptions modifiées ou falsifiées et surfacturations — dépassent largement une simple discussion de cotation. Ils doivent encore être établis judiciairement. Pour les autres IDEL, l’enseignement est différent : une activité atypique peut suffire à déclencher un contrôle ; la suite dépend alors de la capacité de la caisse à documenter les anomalies et de celle du professionnel à justifier ses actes et ses cotations.

Références

1. Le Parisien, « 1,7 million d’euros de préjudice : deux infirmiers libéraux auraient monté un vrai système de fraude à la Sécu », 24 septembre 2026.
2. Ouest-France, « Fraude à l’Assurance maladie : deux infirmiers du Val-d’Oise suspectés d’avoir détourné 1,7 million d’euros », 25 septembre 2026.
3. InfoRadar, « Deux infirmiers du Val-d’Oise mis en cause pour 1,7 M€ de fraude à l’Assurance maladie », 25 septembre 2026. Reprise secondaire d’éléments attribués au parquet de Pontoise.
4. IGAS-IGF, « La lutte contre la fraude aux prescriptions et aux facturations à l’assurance maladie », rapport achevé le 30 octobre 2025 et publié le 20 août 2026.
5. Assurance Maladie, « Lutte contre la fraude : création d’un pôle interrégional d’enquêteurs judiciaires à la CPAM de la Charente-Maritime », 12 juin 2024.
6. Légifrance, Code de la sécurité sociale, article R. 147-11, version en vigueur consultée en octobre 2026.
7. Légifrance, Arrêté du 5 mai 2026 portant approbation de l’avenant n° 11 à la convention nationale des infirmiers libéraux, Journal officiel du 6 mai 2026.
8. Caducee.net, « Facturation IDEL : l’avenant 11 revalorise les actes et change les cotations infirmières », 7 mai 2026.
9. Assemblée nationale, Projet de loi d’approbation des comptes de la Sécurité sociale pour 2025, annexe 6 — Éléments sur la mise en œuvre de la lutte contre la fraude sociale, 2026.
10. Caducee.net, « Fraude à l’Assurance Maladie : le record de 723 M€ et le flou qui nourrit l’amalgame », 18 avril 2026.
11. Union nationale des professionnels de santé, « Fraude à l’assurance maladie : l’UNPS dénonce une mise en cause injustifiée des professionnels de santé libéraux et formule sept propositions », 22 septembre 2026.