EIGS en EHPAD et fin de vie : la HAS documente des failles de sécurité récurrentes
À retenir (lecture rapide)
- Les 2 307 EIGS en EHPAD et 385 en fin de vie ne permettent pas d’estimer une incidence réelle.
- Les déclarants jugent évitables ou probablement évitables 56,7 % des EIGS en EHPAD et 71 % en fin de vie.
- Des barrières de sécurité défaillantes sont rapportées dans 76 % des dossiers EHPAD analysés sur ce point et 73 % en fin de vie.
- Transmissions, protocoles, charge de travail, effectifs, compétences et ruptures de parcours reviennent dans les deux analyses.
- La HAS renforce surtout coordination, formation et sécurisation, sans fixer dans ces rapports de seuil d’effectif ni de financement.
Deux corpus d’EIGS qui se recoupent, sans dénominateur de risque
Les deux analyses ont été publiées le même jour, mais leur calendrier diffère : le rapport consacré à la fin de vie a été adopté le 10 septembre 2026 ; celui sur les EHPAD l’avait été le 2 juillet.[1][2]
Pour la fin de vie, la HAS a recherché les déclarations reçues entre le 1er mars 2017 et le 10 septembre 2025. Sur 1 898 signalements repérés par mots-clés, 385 ont été retenus après lecture intégrale.[3] Pour les EHPAD, 4 433 déclarations reçues entre mars 2017 et juin 2025 ont été relues ; 2 307 ont été retenues dès lors qu’un EHPAD avait joué un rôle dans la survenue de l’événement.[4]
Ces effectifs ne correspondent pas à deux populations indépendantes. Parmi les 385 EIGS du corpus « fin de vie », 46 sont survenus dans le secteur médico-social, dont 44 en EHPAD. Les deux analyses peuvent donc se recouper.[3]
Fin 2023, 573 100 personnes étaient hébergées dans 7 400 EHPAD en France.[2][4] Ce chiffre donne l’ordre de grandeur du secteur, mais ne constitue pas un dénominateur permettant de calculer un risque : il s’agit d’une photographie à une date donnée, alors que les déclarations couvrent plusieurs années et que la population hébergée se renouvelle.
La HAS insiste sur cette limite. La sous-déclaration des EIGS reste importante et la base nationale n’a pas de valeur épidémiologique ou statistique généralisable à l’ensemble des soins. Les signalements renseignent les circonstances et les facteurs contributifs d’accidents déclarés, pas leur incidence réelle.[1][2][3][4]
Repères comparatifs. EHPAD : déclarations de mars 2017 à juin 2025, 2 307 dossiers retenus, 56,7 % jugés évitables ou probablement évitables par les déclarants (1 308/2 307), 76 % de barrières défaillantes ou absentes sur la base publiée par la HAS (1 487/1 956), et l’organisation de la prise en charge comme cause immédiate la plus fréquente avec 48,9 % (1 128/2 307). Fin de vie : déclarations du 1er mars 2017 au 10 septembre 2025, 385 dossiers retenus, 71 % jugés évitables ou probablement évitables (272/385), 73 % de barrières défaillantes ou absentes (280/385), et l’organisation de la prise en charge comme première cause immédiate avec 32 % (123/385).[3][4]
L’évitabilité doit elle aussi être interprétée avec prudence : elle correspond à l’appréciation portée par les déclarants. Elle ne mesure pas la proportion d’accidents objectivement évitables dans l’ensemble des EHPAD ou des prises en charge de fin de vie.[3][4]
La HAS replace l’erreur humaine dans une chaîne de sécurité
Les deux publications partent du même principe : l’erreur humaine est fréquente, inhérente à l’activité et ne peut pas être entièrement empêchée. « La sécurité ne consiste pas à supprimer toutes les erreurs », rappelle la HAS, mais à les réduire et à gérer celles qui surviennent.[1][2]
Cette approche éclaire la lecture des rapports. Chacun distingue une cause immédiate, des causes profondes et des barrières de sécurité. Une seule cause immédiate est retenue par EIGS, tandis que plusieurs facteurs profonds peuvent se combiner.[3][4]
En EHPAD, les erreurs liées à l’organisation de la prise en charge constituent la première catégorie de causes immédiates : 1 128 déclarations sur 2 307, soit 48,9 %. La HAS y recense notamment 626 défauts de surveillance et 190 retards ou défauts de prise en charge.[4]
En fin de vie, les erreurs d’organisation représentent 32 % des déclarations, devant les erreurs médicamenteuses (28 %) et celles liées au matériel (25 %). Le rapport décrit notamment des défauts de surveillance, une coordination insuffisante, des conduites à tenir mal définies et des ruptures de continuité lors de transferts ou de retours à domicile.[3]
La lecture systémique ne repose donc pas seulement sur la catégorie « organisation » des causes immédiates. Elle vient surtout de l’analyse des causes profondes et des barrières, qui fait apparaître des facteurs liés aux tâches, aux équipes, aux professionnels, à l’environnement de travail, au management et au contexte institutionnel.[3][4]
EHPAD et fin de vie : les barrières de sécurité sont souvent en défaut
En fin de vie, la HAS rapporte des barrières défaillantes ou absentes dans 73 % des déclarations, soit 280 dossiers sur 385. Elles concernent surtout la préparation et l’administration des médicaments, la surveillance clinique et la sécurisation de l’environnement.[3]
En EHPAD, des défaillances de barrières, principalement humaines, sont rapportées dans 76 % des déclarations analysées sur ce point, soit 1 487 sur 1 956 selon le rapport. La HAS cite notamment l’absence de contrôle d’identité, de double contrôle avant l’administration d’un médicament, de consultation des transmissions, de travail en binôme ou de sécurisation des locaux.[4]
Ce dénominateur appelle une réserve. Le rapport utilise ici 1 956 déclarations et mentionne par ailleurs 345 réponses « non applicables » pour les barrières défaillantes, sans permettre de reconstituer complètement l’écart avec les 2 307 dossiers du corpus. Le taux de 76 % est donc repris tel que publié par la HAS, sans recalcul.[4]
Les protocoles occupent une place importante dans ces défaillances. En EHPAD, des facteurs liés aux tâches sont présents dans 1 298 déclarations ; 811 comportent un problème de procédure ou de protocole. Les documents peuvent être absents, incomplets, non actualisés ou méconnus, dans des domaines allant des chutes et fausses routes au médicament, à la contention ou aux urgences vitales.[4]
En fin de vie, 269 déclarations comportent des facteurs liés aux tâches et 174 un problème de protocole. La HAS décrit des procédures absentes, obsolètes, insuffisamment diffusées ou non appliquées, notamment pour les médicaments à risque, la prise en charge de la douleur et les dispositifs d’administration.[3]
Le constat ne plaide donc pas simplement pour davantage de procédures. Une barrière n’agit que si elle est connue, accessible et réalisable au moment du soin, avec les compétences, le matériel et le temps nécessaires.
Transmissions et périodes de vulnérabilité fragilisent la continuité des soins
En EHPAD, des facteurs liés à l’équipe sont cités dans 1 153 déclarations. Parmi elles, 695 comportent un problème de communication entre professionnels, 577 une difficulté de transmission ou d’alerte et 452 une insuffisance d’informations écrites. Les déclarants mentionnent notamment les échanges entre équipes de jour et de nuit, entre infirmiers et médecins, ainsi qu’aux interfaces avec l’hôpital.[4]
En fin de vie, des facteurs d’équipe sont identifiés dans 211 déclarations. La communication entre professionnels est en cause dans 142 dossiers ; les informations manquantes peuvent concerner le risque suicidaire, le risque de chute, la déglutition, les objectifs de soins ou la prise en charge de la douleur. Les pertes d’information surviennent notamment lors des relèves, des changements d’équipe et des transitions entre structures ou domicile.[3]
La HAS rattache son analyse de la fin de vie à la stratégie décennale des soins d’accompagnement 2024-2034 et au développement des prises en charge hors de l’hôpital.[1][3] Dans ce contexte, la fiabilité des interfaces entre ville, hôpital, hospitalisation à domicile et secteur médico-social devient une question de sécurité autant que de coordination. Cet enjeu organisationnel est distinct du nouveau cadre de l’aide à mourir, traité séparément.
Les périodes dites de « vulnérabilité » organisationnelle reviennent dans les deux rapports. La HAS les définit comme des périodes pendant lesquelles la vigilance peut être diminuée et/ou les effectifs réduits ou incomplets. Au moins une de ces périodes est retrouvée dans 65,7 % des EIGS du corpus EHPAD et dans 62 % de ceux du corpus fin de vie.[3][4]
Pour la fin de vie, parmi les 239 événements concernés, 52 % ont eu lieu la nuit et 34 % le week-end.[3] Ces données ne démontrent pas que la nuit, le week-end ou un changement d’équipe provoquent à eux seuls un accident. Elles montrent que les moments où les relais et les ressources peuvent être plus fragiles sont fréquemment présents dans les déclarations analysées.
Effectifs, charge de travail et compétences entrent dans la chaîne des facteurs contributifs
En EHPAD, des facteurs liés à l’environnement de travail sont mentionnés dans 44,3 % des déclarations. Parmi les 1 022 dossiers concernés, les effectifs apparaissent 283 fois et la charge de travail 230 fois. Les déclarants signalent des effectifs ou des compétences inadaptés, un fort turn-over, l’absence de temps dédié aux transmissions et, dans certains cas, un aide-soignant seul la nuit sans soutien d’équipe pour la prise de décision. Le rapport relève également un ratio d’encadrement jugé faible dans certaines déclarations.[4]
Les difficultés ne se limitent pas au nombre de professionnels présents. Des facteurs liés aux professionnels sont rapportés dans 48,7 % des déclarations en EHPAD ; parmi les 1 123 dossiers concernés, 532 mentionnent des difficultés de qualification ou de compétences. Le rapport décrit notamment le recours à des personnels faisant fonction d’aide-soignant et des besoins de formation pour les urgences, les médicaments, les transferts ou le repérage du risque suicidaire.[4]
Pour la fin de vie, l’environnement de travail est retenu comme cause profonde dans 58 % des déclarations. Parmi les 223 dossiers concernés, la charge de travail est citée 86 fois et les effectifs 45 fois ; ces derniers sont alors décrits comme insuffisants ponctuellement ou structurellement, avec une rotation élevée et un recours fréquent à du personnel non permanent. Des facteurs liés aux professionnels figurent par ailleurs dans 66 % des déclarations, avec 125 situations faisant apparaître des difficultés de qualification ou de compétences.[3]
Ces résultats n’autorisent pas à attribuer les EIGS au sous-effectif en général. Ils montrent plus précisément que le nombre de professionnels, la composition des équipes, l’expérience, l’encadrement, la charge de travail et la formation figurent régulièrement parmi les facteurs rapportés après l’accident.
Cette question prolonge, sous l’angle de la sécurité des soins, celle des sous-effectifs et de l’exercice effectif des droits des résidents en EHPAD.
Chutes en EHPAD, médicaments en fin de vie : des risques différents, des mécanismes communs
En EHPAD, les déclarations concernent principalement des chutes, qui représentent 48,2 % des 2 307 EIGS, puis des suicides ou tentatives de suicide (12,6 %) et des fausses routes (11,1 %). Les erreurs médicamenteuses constituent la cause immédiate de 190 événements, principalement lors de l’administration ou de l’aide à la prise.[4]
En fin de vie, le médicament occupe une place plus importante : 109 des 385 EIGS ont pour cause immédiate une erreur médicamenteuse. La HAS recense 81 surdosages, souvent associés à des erreurs de préparation, de calcul ou de dilution, ou à une confusion entre différentes concentrations d’une même molécule. Les sédatifs et antalgiques, dont le midazolam et plusieurs opioïdes, sont particulièrement concernés.[3]
Les recommandations sur ces médicaments illustrent le niveau d’exigence attendu : double vérification des calculs et de la programmation des pompes, standardisation des modalités de préparation, outils d’aide au calcul, limitation des interruptions pendant la tâche, matériel homogène et formation régulière, y compris pour le personnel non permanent.[3]
Le risque clinique change selon le contexte, mais sa maîtrise repose souvent sur les mêmes conditions : une information fiable, une équipe disponible, des compétences entretenues et des barrières applicables au moment du soin.
Les EIGS ont aussi un coût humain pour les équipes
En fin de vie, 55 % des déclarations mentionnent un impact psychologique sur les professionnels ; des mesures de soutien sont rapportées dans 64 % de l’ensemble des 385 déclarations.[3]
En EHPAD, une conséquence pour les professionnels est rapportée dans 1 129 déclarations sur 2 307. Dans 99 % de ces 1 129 dossiers, il s’agit d’un impact psychologique. Lorsque l’information sur le soutien était renseignée, des mesures avaient été prises dans 45,2 % des cas, soit 507 sur 1 121.[4]
Cette dimension compte dans la sécurité des soins : demander aux équipes de signaler et d’analyser les événements suppose aussi de pouvoir les accompagner après un accident grave. Le retour d’expérience perd une partie de sa portée s’il se limite à rechercher l’écart au protocole sans examiner les conditions qui l’ont rendu possible.
La HAS détaille les correctifs, sans chiffrer les moyens humains nécessaires
Pour la fin de vie, la HAS formule six axes : mieux formaliser et partager le plan personnalisé de soins et d’accompagnement, renforcer la coordination du parcours, réévaluer régulièrement la situation, sécuriser les médicaments à risque, mieux prévenir le suicide et renforcer les compétences ainsi que l’encadrement des personnels non permanents ou nouvellement arrivés.[1]
Pour les EHPAD, neuf préconisations couvrent notamment la culture de sécurité, les compétences, la sécurité diagnostique, les transferts avec l’hôpital, le circuit du médicament, la contention, les chutes, le suicide et les fausses routes. La HAS annonce également une fiche pédagogique pour 2027.[2]
Le rapport EHPAD documente pourtant aussi la question des ressources. Parmi les causes profondes liées à l’organisation et au management, 15 déclarations mentionnent explicitement des financements insuffisants pour recruter du personnel ou le remplacer pendant les formations. Dans l’analyse du contexte institutionnel, des déclarants font également état de dotations en personnel insuffisantes et d’un manque de financement, sans quantification séparée de chacun de ces motifs.[4]
Ces deux rapports ne fixent cependant ni ratio minimal d’encadrement, ni seuil d’effectif, ni enveloppe financière associés à leurs préconisations. Celles-ci portent surtout sur la formalisation, la coordination, la formation, la surveillance et la gestion des risques.[1][2][3][4]
Une tension reste donc ouverte pour les professionnels : les rapports demandent des doubles contrôles, des transmissions fiables, des réévaluations cliniques et un meilleur encadrement des nouveaux arrivants, tout en décrivant des situations où le temps, les effectifs ou les compétences disponibles fragilisent précisément ces barrières. Sécuriser les soins ne consiste pas seulement à ajouter une règle ; encore faut-il que l’organisation permette de la tenir.
Références
- Haute Autorité de santé, Analyse des déclarations d’EIGS survenus chez des patients en fin de vie, 16 septembre 2026.
- Haute Autorité de santé, Analyse des déclarations d’EIGS en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), 16 septembre 2026.
- Haute Autorité de santé, Analyse des déclarations de la base nationale des événements graves associés aux soins (EIGS) survenus chez des patients en fin de vie, septembre 2026.
- Haute Autorité de santé, Analyse des déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) en lien avec les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, juillet 2026.
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