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Le traitement post-exposition du VIH

En théorie, une personne exposée au VIH à l’occasion d’une agression sexuelle ou de toute autre activité sexuelle peut atténuer le risque d’infection en prenant des médicaments antirétroviraux peu de temps après l’exposition au virus ; on parle alors de prophylaxie post-exposition.

Toutefois, on peut se demander s’il est opportun de proposer systématiquement ce traitement après une éventuelle exposition par voie sexuelle. Son innocuité et son efficacité n’ont pas été adéquatement étudiées, et il co ûte cher. En outre, certaines indications laissent présumer que les patients seront nombreux à ne pas le suivre jusqu’au bout.

Le traitement prophylactique est souvent utilisé par les professionnels de la santé exposés au VIH. En outre, il est couramment employé pour prévenir la transmission périnatale chez les nouveau-nés dont la mère est séropositive. Il repose normalement sur la prise de médicaments tels que la zidovudine, mieux connue sous son nom de marque, l’AZT.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) n’a pas formulé de directives au sujet du traitement du VIH après une exposition par voie sexuelle. Les participants à une réunion tenue en l’an 2000 sur les femmes et la violence, sous le parrainage de l’OMS, ont conclu qu’il y avait lieu de rédiger des lignes directrices applicables aux situations qui prévalent dans les pays en développement.

Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont dit que les médecins aux Etats-Unis pouvaient envisager de prescrire le traitement prophylactique du VIH au cas où un rapport non protégé serait associé à un risque élevé d’infection, mais ils ne sont pas allés jusqu’à en recommander l’application dans des cas précis.1 « C’est au patient et à son médecin qu’il incombe d’évaluer ensemble le degré du risque encouru. S’ils décident conjointement que ce risque est élevé, la prophylaxie post-exposition est une option raisonnable », déclare le docteur Lynn Paxton, qui supervise les travaux des CDC sur ce sujet.

En ce qui concerne l’exposition possible à d’autres infections sexuellement transmissibles (IST), les prestataires devraient envisager la possibilité de traiter les IST bactériennes et de vacciner contre l’hépatite B. La contraception d’urgence doit être proposée de manière systématique aux victimes d’agression sexuelle pour prévenir la grossesse.

Le degré de risque

Avant de proposer le traitement prophylactique du VIH consécutivement à un rapport non protégé, les prestataires doivent poser des questions sur la personne à l’origine de la contamination éventuelle pour savoir si elle est séropositive ou si elle a des antécédents de comportement à risque. Malheureusement, les victimes d’agressions sexuelles savent rarement si leur agresseur est infecté par le VIH. Même dans d’autres situations associées à des rapports sexuels non protégés, on ne sait pas nécessairement si le partenaire est séropositif ou non.

Le risque de transmission du VIH varie selon le type de rapport sexuelle. Des études réalisées auprès de couples dans lesquels une personne seulement est séropositive dans le diagnostic du VIH donnent à penser que le taux de transmission de ce virus lors de relations anales passives oscille entre 0,5 % et 3 %. Ce pourcentage est considérablement plus élevé que celui de la transmission lors de relations vaginales non protégées, lequel est estimé à environ 0,1% seulement (les femmes courent cependant un risque plus élevé que les hommes).2 A titre de comparaison, le taux d’infection à VIH par contact intradermique avec le sang d’une personne contaminée (risque typique parmi le personnel sanitaire) serait de 0,25 %.3

Les recommandations concernant la prophylaxie du VIH après une exposition par voie sexuelle se fondent principalement sur le risque de transmission. Le docteur Michael Katz, du département de santé publique de San-Francisco, et le docteur Julie Gerberding, de l’université de Californie à San-Francisco, recommandent le traitement prophylactique après des relations anales ou vaginales non protégées avec un partenaire qui est séropositif dans le diagnostic du VIH ou susceptible de l’être.4 Le docteur Peter Lurie et ses collègues du Center for AIDS Prevention Studies à l’université de Californie à San-Francisco recommandent le recours à ce traitement après les relations anales sans protection avec un partenaire séropositif ou avec un partenaire dont on ignore le sérodiagnostic mais qui appartient à un groupe dans lequel le taux de prévalence du VIH est élevé. « Si le risque d’infection est modéré, c’est-à-dire de l’ordre de 0,10 % à 0,30 %, il ne nous semble pas, au vu des éléments d’information dont on dispose, qu’une recommandation s’impose » en matière de prophylaxie post-exposition systématique, déclarent le docteur Lurie et ses collègues. Ils ajoutent, cependant, que les personnes exposées doivent être informées de l’existence du traitement.5

Il arrive souvent que les médicaments utilisés dans la prophylaxie post-exposition ne soient pas disponibles pour des raisons de co ût, du fait de la pénurie générale de médicaments ou encore à cause de la réticence à recommander un protocole en l’absence de données définitives sur leur efficacité. Pour autant, certains organismes internationaux qui travaillent dans des pays affichant des taux élevés d’infection à VIH fournissent des médicaments prophylactiques à leur personnel pour qu’il puisse commencer immédiatement le traitement en cas d’agression sexuelle.

Faut-il recourir à la prophylaxie du VIH en cas d’exposition sporadique dans le contexte de rapports consensuels ? De l’avis de certains experts, la banalisation de ce traitement pourrait freiner la prévention primaire, qu’il s’agisse par exemple de l’emploi du préservatif ou de la réduction du nombre des partenaires sexuels. D’autres font valoir l’argument selon lequel elle pourrait inciter les personnes les plus à risque à se faire soigner. Comme la prophylaxie du VIH doit se faire le plus rapidement possible après l’exposition, certains experts estiment que les messages de prévention de ce virus devraient inclure des informations sur le traitement prophylactique, et préciser notamment où on peut y avoir accès.

Un traitement contraignant

Le traitement prophylactique post-exposition qui est recommandé en cas d’infection possible à VIH dure 28 jours, ce qui est une thérapie difficile à maintenir, à en juger d’après les travaux de recherche qui ont été réalisés. Des études faites auprès d’agents de santé qui avaient commencé le traitement montrent qu’entre le tiers et la moitié d’entre eux l’abandonnaient en cours de route.6 La raison la plus souvent citée pour justifier l’abandon du traitement est le refus d’accepter les effets secondaires.

Dans une étude prospective faite par les CDC auprès de 449 professionnels de la santé exposés au VIH dans le cadre de leur profession, 43 % ont entièrement cessé le traitement avant son terme et 13 % l’ont modifié. Plus de la moitié des 197 personnes qui ont arrêté tous les médicaments l’ont fait à cause des effets secondaires. Pour la plupart des autres, c’est parce qu’elles ont appris que la personne par laquelle elles auraient pu être contaminées était séronégative dans le diagnostic du VIH. Environ les trois quarts des sujets ont ressenti des effets secondaires, en général des nausées, de la fatigue, des malaises, des maux de tête et des vomissements.7

L’une des rares études faites dans un pays en développement sur l’exposition des agents sanitaires au VIH portait sur 265 personnes employées dans le service de gynéco-obstétrique d’un hôpital d’Afrique du Sud. Sur ce nombre, 38 (13 %) avaient été exposées au VIH en l’espace d’une année. Sur ces 38 personnes, 35 ont opté pour la prophylaxie post-exposition. La moitié d’entre elles n’ont pas suivi le traitement jusqu’au bout. Sur celles qui ont arrêté, 57 % ont dit que c’était à cause des effets secondaires.8

Il n’y a pas eu beaucoup de recherches pour savoir si les personnes éventuellement exposées au VIH lors de relations non protégées finissaient le traitement, encore que deux études laissent présumer un taux d’achèvement encore plus faible. Un service de prise en charge des victimes d’agressions sexuelles, associé au service des urgences d’un hôpital de Vancouver, au Canada, a commencé à proposer la prophylaxie du VIH en 1996 aux femmes et aux enfants qui venaient se faire soigner après avoir été agressés. C’était le premier programme prophylactique du genre en Amérique du Nord. Sur les 258 personnes qui ont été accueillies par ce service au cours des 16 premiers mois, 71 ont accepté le traitement qui leur était proposé. Huit seulement (11 pour cent) ont suivi le traitement jusqu’au bout, c’est-à-dire pendant quatre semaines.

Les personnes qui avaient été violées par un agresseur qu’elles savaient séropositif ou à haut risque d’infection à VIH étaient plus enclines que les autres à accepter le traitement prophylactique et à le suivre jusqu’au bout. Ayant fait cette constatation, le programme canadien a modifié sa manière d’agir et il propose maintenant la prophylaxie du VIH aux seules personnes très susceptibles d’avoir été contaminées. « Ce changement va probablement avoir un effet positif sur la conformité au traitement », concluent les auteurs de l’étude. « En outre, il va réduire les co ûts pharmaceutiques et soulager les médecins et les infirmières, puisqu’ils n’auront pas besoin de conseiller autant de patients qu’avant sur la prophylaxie du VIH. »9

Dans un hôpital de Boston, on a proposé ce traitement à 10 jeunes enfants et adolescents, en l’espace d’un an, qui avaient été exposés au VIH lors de rapports sexuels ou accidentellement au contact d’une aiguille. Huit ont commencé le traitement, et deux l’ont mené jusqu’à son terme. Les aspects financiers, les effets secondaires, des considérations psychiatriques, des questions liées à la toxicomanie et le rôle des parents ont affecté la continuité du traitement.10

En règle générale, les effets secondaires de la prophylaxie du VIH sont agaçants, mais ils ne posent pas de risques graves pour la santé, en particulier si les médicaments utilisés sont la zidovudine et la lamivudine. En revanche, l’emploi de la névirapine dans la prophylaxie du VIH a été associé à des effets adverses. Dans une étude britannique, cinq des 41 sujets traités à titre prophylactique à l’aide de ce médicament avaient souffert de problèmes graves, dont l’hépatite.11 Les CDC, qui ont rapporté des cas analogues, ont souligné qu’aucune toxicité grave de la névirapine n’avait été observée lorsque ce médicament était utilisé pour traiter les couples mère-enfant ou les individus séropositifs.12

Le co ût est un autre obstacle de taille à la prophylaxie du VIH. Aux Etats-Unis, les praticiens estiment qu’il oscille entre 1.100 dollars et 1.600 dollars, selon qu’un inhibiteur de la protéase est inclus ou non dans le traitement.13 Le programme canadien qui a commencé à proposer la prophylaxie du VIH en 1996 estime que le co ût de la prévention d’un seul cas de VIH reviendrait à environ 70.000 dollars US (le co ût du traitement de 140 patients, chez lesquels on préviendrait seulement un cas d’infection à VIH).14

Efficacité

Si aucune étude n’a examiné l’effet du traitement consécutif à une éventuelle exposition au VIH lors de contacts sexuels, des travaux connexes portent à croire que la prophylaxie serait efficace dans certaines situations. Par exemple, lorsque des agents de santé ont été exposés par voie cutanée à du sang contaminé par le VIH, le risque d’infection a été réduit de 81 % en cas de traitement à la zidovudine. L’étude en question portait sur plus de 700 agents, exposés au VIH entre 1988 et 1994, et elle tenait compte des facteurs qui contribuent au risque de transmission, par exemple la quantité de sang avec laquelle les sujets avaient été en contact.15 Les CDC ont formulé des recommandations relatives au traitement du personnel médical exposé au VIH.16

La recherche montre que les substances antirétrovirales sont efficaces quand il s’agit de prévenir la transmission périnatale du VIH, c’est-à-dire de la femme enceinte à son nouveau-né. Dans un essai prospectif, randomisé et contrôlé, on a administré de la zidovudine pendant la grossesse et l’accouchement à des femmes séropositives pour le VIH ainsi qu’à leur nouveau-né pendant les six premières semaines du post-partum ; on a constaté que le taux de transmission périnatale du virus avait diminué de 67 %, par comparaison avec le groupe témoin.17 Dans une étude effectuée en Thaïlande, la transmission périnatale du VIH a été réduite de 51 % chez les femmes traitées à partir de la 36e semaine de gestation et jusqu’à l’accouchement.18

Le traitement post-exposition du VIH à l’aide de médicaments prophylactiques doit se faire sans perdre de temps. Vraisemblablement, il sera d’autant plus efficace qu’il aura été mis en route rapidement. Après l’exposition, l’infection met plusieurs jours à s’établir. Les interventions médicamenteuses pourraient peut-être stopper la réplication du virus et permettre aux défenses immunitaires de l’éliminer. Des travaux ont ainsi établi, qu’en cas de infection par du sang contaminé lors de contacts avec une aiguille, que les cellules de la peau pouvaient lutter contre l’infection en association avec une prophylaxie chimique appropriée. L’exposition au VIH par voie sexuelle, c’est-à-dire par le biais d’une surface muqueuse, n’est pas tout à fait analogue à celle qui s’effectue par la peau, mais elle pourrait mettre en jeu des réponses immunitaires du même genre, de sorte que la thérapie antirétrovirale pourrait peut-être enrayer l’infection en atténuant la réplication virale.19

De préférence, il convient de commencer la thérapie dans les deux heures qui suivent le contact. Toutefois, ce délai est souvent impossible à respecter lorsqu’il s’agit de relations sexuelles. Selon les CDC, la prophylaxie du VIH atteint son maximum d’efficacité quand elle est mise en route dans les 24 heures suivant l’exposition, mais le laps de temps qui peut s’écouler pour qu’elle reste efficace n’a pas été étudié chez l’homme.

Outre le traitement de 28 jours à la zidovudine ou à la lamivudine, on peut envisager l’administration d’une série plus compliquée de médicaments faisant appel à des inhibiteurs de la protéase si le contact s’est fait avec un individu séropositif dans le diagnostic du VIH et qui est soumis à un traitement particulier. Compte tenu de la durée du traitement, une personne qui serait exposée à l’infection à VIH plusieurs fois par mois finirait par utiliser le traitement prophylactique de manière continue. Dès lors, le traitement n’est recommandé qu’en cas d’expositions sporadiques.

Les autres IST

Les IST d’origine bactérienne sont guérissables. Dans l’idéal, une personne qui solliciterait des soins après un rapport non protégé devrait subir des tests de dépistage pour diverses infections bactériennes et être traitée le cas échéant. Toute infection doit faire l’objet d’un traitement, qu’elle soit récente ou consécutive à une exposition plus lointaine. Toutefois, on ne peut pas diagnostiquer ces infections dans les endroits, nombreux, qui ne sont pas équipés en matériel de laboratoire ou qui manquent d’autres ressources.

En raison des obstacles au diagnostic et au traitement des IST bactériennes consécutives à des relations sexuelles sans protection, les experts sont nombreux à recommander la prophylaxie post-exposition de ces infections, en particulier en cas d’agression sexuelle. Les CDC ont d’ailleurs formulé des lignes directrices pour le traitement d’urgence des IST dans cette situation. Ils recommandent la prescription de plusieurs antibiotiques destinés à enrayer la blennorragie, la chlamydiose, la vaginose bactérienne et la trichomonase, qui sont des IST courantes.

Les antibiotiques à prescire sont les suivants : une dose unique de 125 mg de ceftriaxone, administrée par injection intramusculaire ; une dose unique de 2 g de métronidazole, par voie orale ; et soit 1 g d’azithromycine en une seule dose par voie buccale, soit 100 mg de doxycycline à prendre par voie orale deux fois par jour pendant sept jours.20

Les CDC recommandent l’utilisation prophylactique d’un vaccin contre l’hépatite B, IST d’origine virale, pour les victimes d’agression sexuelle. Il n’existe pas de traitement post-exposition de l’herpès simplex (HSV) ni du papillomavirus humain (HPV).

Dans les endroits où les violences sexuelles sont courantes, le traitement des IST et la contraception d’urgence ont été intégrés à certains protocoles médicaux. Par exemple, la Commission des Nations unies sur les réfugiés recommande que les victimes d’agressions sexuelles dans les camps de réfugiés bénéficient de la contraception d’urgence et du traitement des IST d’origine bactérienne, à titre de précaution.

Au Mexique, le Population Council, des organisations non gouvernementales de proximité et les groupes de défense des intérêts de la femme ont engagé une action auprès des hôpitaux, de la police, des services d’assistance psycho-sociale et d’autres intervenants qui sont en contact avec les victimes de viols pour leur faire prendre conscience de la contraception d’urgence et les aider à sensibiliser les femmes sur ce point. « Nous avons bien pensé à rajouter la prophylaxie post-exposition des IST et du VIH en faveur des victimes d’agressions sexuelles », déclare Ricardo Vernon, du Population Council, qui dirigeait ce projet. « Mais rien que le fait d’avoir intégré la contraception d’urgence aux services existants s’est déjà révélé suffisamment controversé et complexe, et il n’était pas question qu’on rende le projet encore plus complexe et co ûteux » en y greffant la prophylaxie post-exposition du VIH.

-- William R. Finger

Notes

  1. Centers for Disease Control and Prevention. Management of possible sexual, injecting-drug-use, or other nonoccupational exposure to HIV, including considerations related to antiretroviral therapy. Public Health Service statement. MMWR 1998;47(RR-17):1-14.
  2. Lurie P, Miller S, Hecht F, et al. Post-exposure prophylaxis after nonoccupational HIV exposure. JAMA 1998;280(20):1769-73; DeGruttola V, Seage GR, Mayere KH, et al. Infectiousness of HIV between male homosexual partners. J Clin Epidemiol 1989;42(9):849-56; Mastro TID. Probabilities of sexual HIV-I transmission. AIDS 1996;10(suppl A):S75-S82.
  3. Ippolito G, Puro V, DeCarli G, et al. The risk of occupational human immunodeficiency virus infection in health care workers: Italian multicenter study. Arch Intern Med 1993;153(12):1451-58.
  4. Katz MH, Gerberding JL. The care of persons with recent sexual exposure to HIV. Ann Intern Med 1998;128(4):306-12.
  5. Lurie, 1770.
  6. Tokars JI, Marcus R, Culver DH, et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann Intern Med 1993;118(12):913-19; Gounden YP, Moodley J. Exposure to immunodeficiency virus among healthcare workers in South Africa. Int J Gynaecol Obstet 2000;69(3):265-70.
  7. Wang SA, Panlilio AL, Doi PA, et al. Experience of healthcare workers taking postexposure prophylaxis after occupational HIV exposures: findings of the HIV Postexposure Prophylaxis Registry. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(2):780-85.
  8. Gounden.
  9. Wiebe ER, Comay SE, McGregor M, et al. Offering HIV prophylaxis to people who have been sexually assaulted: 16 months’ experience in a sexual assault service. CMAJ 2000;162(5):641-45.
  10. Babl FE, Cooper ER, Damon B, et al. HIV postexposure prophylaxis for children and adolescents. Am J Emerg Med 2000;18(3):282-87.
  11. Benn PD, Mercey DE, Brink N, et al. Prophylaxis with a nevirapine-containing triple regimen after exposure to HIV-1. Lancet 2001;357(9257):687-88.
  12. Boxwell D, Haverkos H, Kukich S, et al. Serious adverse events attributed to nevirapine regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures -- worldwide, 1997-2000. MMWR 2001;49(51):1153-56.
  13. Katz.
  14. Wiebe.
  15. Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. N Engl J Med 1997;337(21):1485-90.
  16. Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service guidelines for the management of health care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7):1-33.
  17. Sperling RS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral load, zidovudine treatment, and the risk of transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to infant. N Engl J Med 1996;335(22):1621-29.
  18. Centers for Disease Control and Prevention. Administration of zidovudine during late pregnancy and delivery to prevent perinatal HIV transmission --Thailand 1996-1998. JAMA;1998;279(14):1061-62.
  19. Katz MH, Gerberding JL. Postexposure treatment of people exposed to the human immunodeficiency virus through sexual contact or injection-drug use. N Engl J Med 1997;336(15):1097-1100.
  20. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998;47(RR-1):109-11.



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