Les clients préfèrent choisir eux-mêmes leur méthode contraception

Lorsqu'ils reçoivent des informations adéquates sur les méthodes contraceptives, qu'ils peuvent choisir entre plusieurs types de méthodes et qu'ils peuvent prendre une décision sans pression ni coercition, les clients sont plus susceptibles d'être satisfaits et de continuer de recourir à la planification familiale.

Toutefois, le fait de choisir une méthode volontairement et en toute connaissance de cause peut se révéler une tâche difficile. Les clients, en particulier les femmes, n'ont pas toujours l'habitude de prendre eux-mêmes des décisions et ils préfèrent s'en remettre à leur conjoint ou à leur belle-famille ou encore suivre les préceptes de leur religion, du gouvernement ou des prestataires. Il arrive aussi que les hommes soient carrément exclus des programmes de planification familiale, eux qui n'ont déjà pas beaucoup de choix en matière de méthodes contraceptives. Quant aux prestataires des services de santé, ils ne savent pas nécessairement la quantité ni le type d'informations à dispenser, même s'ils possèdent les compétences techniques nécessaires pour prodiguer des services en matière de contraception.

Les clients sont d'autant mieux placés pour opérer des choix éclairés en matière de santé de la reproduction que les services sont axés sur leurs besoins et non pas sur les effectifs. Par le biais du counseling, les agents de santé peuvent aider les clients à faire leur choix en leur fournissant des informations sur toute une gamme de méthodes contraceptives, puis en leur donnant des détails sur la méthode qu'ils auront choisie, y compris sur ce qu'ils doivent faire en cas de problème. Les prestataires devraient s'efforcer d'établir un dialogue avec les clients de façon que ceux-ci se sentent suffisamment à l'aise pour poser des questions ou pour revenir les voir le jour où leurs besoins changeront. Ceux qui ont recours à la contraception pour la première fois ont besoin de faits et de conseils, mais on peut en dire autant des autres utilisateurs qui souhaitent changer de méthode.

"Avant de donner des informations à un client, le prestataire devrait lui demander de quoi il voudrait parler et les contraceptifs qu'il aimerait utiliser", déclare le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), à Londres. "Ensuite, le prestataire doit adapter ses conseils aux besoins du client. Les prestataires des services devraient réagir aux souhaits exprimés par chacun de leurs clients et non pas imposer leur point de vue. L'éducation et l'information constituent la première étape du processus d'opérer un choix éclairé. Ensuite, les clients devraient avoir accès au counseling, puis aux méthodes."

Des informations incomplètes

Le choix éclairé est un processus continu dans le cadre duquel les femmes et les hommes prennent des décisions sur les méthodes contraceptives et essaient de nouvelles méthodes ou en abandonnent, selon leurs préférences personnelles. Le processus qui aboutit à la prise d'une décision commence souvent bien avant que les clients ne rencontrent les agents de santé. Hommes et femmes glanent des informations auprès des membres de leur famille, de leurs voisins, de leurs collègues de travail et de leurs amis. Ils entendent parler de la planification familiale à la radio ou à la télévision ou à travers des affiches, des articles de journaux ou d'autres médias.

Le counseling prodigué par les prestataires des services de santé constitue un élément essentiel pour aider les clients à opérer des choix en toute connaissance de cause en matière de planification familiale, déclare Jill Tabbutt-Henry, qui administre le programme "Advances in Informed Choice", de l'association AVSC International, destiné à l'éducation et à la formation des prestataires. "Il faut établir un partenariat. Le prestataire a les connaissances de fond nécessaires pour prendre des décisions médicales, mais il doit composer avec la cliente pour déterminer les méthodes les plus compatibles avec son mode de vie."

De nombreuses études ont démontré que les prestataires donnaient souvent des informations incomplètes pendant les séances de counseling, même s'ils étaient animés des meilleures intentions. Pour essayer de comprendre pourquoi les taux d'abandon étaient aussi élevés, l'organisme new-yorkais Population Council a effectué une étude au Pérou auprès de 112 femmes qui recevaient tous les trois mois une injection d'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) et de 38 autres qui avaient abandonné cette méthode.¹ Les chercheurs ont constaté que les femmes n'avaient pas reçu suffisamment d'informations sur le fonctionnement de la méthode. En outre, beaucoup d'entre elles hésitaient à poser des questions lorsqu'elles ne comprenaient pas ce que leur disaient les prestataires. "J'aimerais bien poser des questions", a raconté l'une des clientes, "mais les infirmières sont toujours pressées et, en plus, il y a beaucoup de monde. Je me sens honteuse de poser des questions et de parler de mes affaires personnelles devant tout le monde."

De surcroît, beaucoup de femmes étaient désemparées de se trouver aménorrhéiques, l'un des effets secondaires du DMPA. Bien que les prestataires leur aient dit que l'aménorrhée n'était pas dangereuse, les femmes attachaient un effet bénéfique à la menstruation. Certaines allaient même jusqu'à laisser passer une injection pour avoir leurs règles et être ainsi rassurées qu'elles n'étaient pas enceintes. Nombre d'entre elles craignaient que l'aménorrhée ne soit un signe d'infertilité irrémédiable. A la suite de cette étude, le ministère péruvien de la Santé a étoffé la formation des prestataires pour faire ressortir la nécessité de dispenser un counseling aux clientes sur les effets secondaires.

Au Nigéria, une étude réalisée à l'échelle nationale et portant sur 395 contacts entre clients et prestataires a révélé que presque tous les clients trouvaient le personnel amical et facile à comprendre. Toutefois, les clients ne recevaient pas toujours les informations qui pourraient les aider à utiliser correctement leur méthode.

Vingt-trois pour cent des nouvelles utilisatrices auraient préféré une autre méthode, moins du tiers avaient été informées sur ce qu'elles devraient faire au cas où surviendraient des effets secondaires et 43 pour cent ont déclaré que personne ne leur avait dit où elles pourraient obtenir des fournitures contraceptives supplémentaires. Les prestataires avaient demandé à moins du tiers d'entre elles si elles allaitaient, mais les enquêtes réalisées à la sortie des dispensaires ont révélé que 27 pour cent des femmes sous contraceptifs oraux combinés (COC) nourrissaient leur enfant au sein. Comme ils contiennent de l'strogène, les COC ne sont pas recommandés aux femmes qui allaitent parce qu'ils risquent de réduire la lactation.²

Au Kenya, des chercheurs ont suivi le déroulement de 176 séances de counseling. Quatre-vingt-deux pour cent des nouveaux clients avaient déclaré qu'ils possédaient des notions sur la planification familiale avant de se rendre au dispensaire, et près de la moitié (46 pour cent) avaient une préférence très marquée pour une méthode précise. Les prestataires respectaient le choix éclairé des clients et ils estimaient qu'il appartenait au client lui-même de choisir sa méthode. Toutefois, les prestataires ne leur donnaient pas des informations complètes pour les aider à prendre une décision. Par exemple, les prestataires n'expliquaient aux nouvelles utilisatrices à quel moment commencer à prendre les contraceptifs oraux que dans la moitié des séances de counseling et ils ne leur disaient ce qu'elles devaient faire en cas d'oubli que dans moins du tiers des séances.

Dans 80 pour cent des séances avec les utilisatrices de la pilule et dans 65 pour cent des séances avec les femmes sous contraceptifs injectables, les prestataires expliquaient quand il fallait revenir au dispensaire pour se faire réapprovisionner, pour les visites de suivi ou en cas de problème. Toutefois, 20 pour cent seulement des séances contenaient des informations sur les signes susceptibles de révéler l'existence de problèmes spécifiques et qui nécessiteraient une consultation avec un prestataire des services de santé. Dans les deux tiers des séances, les prestataires recueillaient des informations sur les antécédents médicaux de la cliente et ils discutaient les contre-indications à l'emploi de la méthode. Mais les prestataires discutaient rarement les risques de maladies sexuellement transmissibles (MST) ou les objectifs visés par les clients en matière de procréation.³

Une étude effectuée par FHI en Colombie a révélé que les nouvelles utilisatrices des COC ne comprenaient pas pleinement les instructions concernant la prise des pilules.⁴ Sur les 572 utilisatrices étudiées, moins de la moitié d'entre elles savaient quoi faire si elles oubliaient de prendre une pilule active -- prendre le plus rapidement possible la pilule oubliée, puis la pilule suivante à l'heure habituelle même si cela signifait qu'il fallait prendre deux pilules en un seul jour. Seulement 15 pour cent savaient que la plupart des effets secondaires duraient moins de trois mois. D'autre part, l'étude a révélé que les prestataires eux-mêmes n'étaient pas très au courant de la façon de prendre la pilule. Sur les 195 agents de santé interrogés en milieu rural, environ la moitié seulement savaient que les effets secondaires duraient moins de trois mois ou que les femmes devaient utiliser un contraceptif d'appoint si elles oubliaient de prendre trois pilules ou plus.

Une étude réalisée par FHI auprès de 1.200 utilisatrices de la pilule en Egypte a révélé que beaucoup de femmes prenaient les contraceptifs oraux de façon incorrecte. Les chercheurs ont attribué ce phénomène au fait que les clientes étaient mal informées sur le mécanisme d'action des pilules et sur les raisons pour lesquelles il est important d'en prendre une tous les jours. Par exemple, environ une femme sur cinq (22 pour cent) a déclaré prendre la pilule "en cas de besoin seulement" (c'est-à-dire quand elle était sexuellement active).⁵ Une autre étude de FHI, qui comparait l'adhésion des clients à la méthode dans quatre pays, a révélé que beaucoup de femmes ne savaient pas quelles dispositions il fallait prendre en cas d'oubli d'une pilule. Au Zimbabwe, par exemple, seulement la moitié des femmes (49 pour cent) connaissaient la bonne réponse.⁶

Pendant les séances de counseling, les prestataires hésitent parfois à discuter les effets secondaires de crainte qu'une information franche ne dissuade les clientes de recourir à la contraception. Pourtant, plusieurs études démontrent que les effets secondaires préoccupent vivement les femmes. Le fait de ne pas savoir à quoi s'attendre ni comment faire face aux problèmes éventuels peut avoir un effet dissuasif sur la continuation de la contraception.

Une étude réalisée par FHI auprès de 1.076 clientes dans quatre dispensaires du Kenya, par exemple, a révélé que 80 pour cent des clientes avaient arrêté de prendre la pilule au bout de 12 mois, tandis que le taux d'abandon de la méthode était de 39 pour cent chez les utilisatrices du DMPA et de 20 pour cent chez les femmes qui avaient un dispositif intra-utérin (DIU). Les clientes se disaient satisfaites des services du dispensaire mais mécontentes des effets secondaires.⁷ Dans le Projet d'études sur les femmes de FHI, la majorité des 490 femmes interrogées en Indonésie disaient avoir reçu la méthode de leur choix quand elles sont allées dans un dispensaire. Mais les trois quarts des femmes à Djakarta et à Ujung-Pandang réclamaient davantage d'informations sur les effets secondaires pour se faire une opinion.

Au Ghana, les auteurs d'une étude réalisée par l'université Johns Hopkins ont interrogé 49 nouvelles clientes et 48 clientes établies et ils ont constaté que la majorité des agents de santé disaient bonjour aux clientes, qu'ils les traitaient avec égard, qu'ils corrigeaient leurs idées fausses et qu'ils leur expliquaient pourquoi telle ou telle méthode pourrait ne pas leur convenir. Toutefois, les agents sanitaires discutaient rarement la question des effets secondaires.⁸ Au Niger et en Gambie, plus de 30 pour cent des 1.200 femmes interrogées avaient arrêté de prendre des contraceptifs au bout d'un an. Les effets secondaires étaient la raison la plus couramment avancée par les femmes de Gambie pour expliquer l'abandon de la méthode et ils venaient en deuxième place au Niger.⁹

Ce que les clients doivent savoir

Les agents de santé se heurtent à la question de savoir quelle sorte et quelle quantité d'informations ils doivent dispenser et ils se demandent comment ils peuvent informer pleinement les clients dans le court laps de temps qui leur est imparti.

Ils pourraient être tentés de parler des diverses options offertes aux clientes en matière de contraception dès le début d'une séance de counseling, mais ils feraient mieux au contraire de commencer par poser des questions. Les prestataires devraient interroger les clients sur leurs intentions en matière de procréation : il faut savoir si le couple désire espacer les grossesses ou mettre fin à sa capacité de reproduction, si la femme a déjà été enceinte, si elle allaite actuellement et il faut connaître le point de vue des deux partenaires sur la contraception ainsi que les obstacles potentiels à son utilisation efficace. En outre, les prestataires doivent poser des questions sur les risques de MST, tant pour leur cliente que pour son partenaire. Au lieu de dire : "Je voudrais vous parler de la planification familiale", le prestataire pourrait demander : "Que savez-vous sur les méthodes de planification familiale ?" ou : Qu'est-ce que vous pensez de l'idée d'utiliser ces méthodes ?"

"L'essentiel, c'est de découvrir ce que veulent les clients, ce qu'ils comprennent et les raisons qui les poussent à faire les choix qu'ils font", explique Jill Tabbutt-Henry, de l'AVSC. "Il faut se renseigner sur la façon dont les clients perçoivent leurs besoins relatifs à la procréation. Que comprennent-ils de la méthode qu'ils ont choisie ? Pourquoi ont-ils choisi telle méthode plutôt que telle autre ? Ensuite, le prestataire peut adapter les informations qu'il va donner pour corriger les idées fausses ou combler les lacunes. Le temps des clients est limité, tout comme celui des prestataires. Le counseling constitue le moyen le plus efficace pour dispenser des services de qualité."

Les prestataires devraient répondre aux questions des clients en expliquant que divers types de contraceptifs sont disponibles : il existe des méthodes réversibles et des méthodes permanentes, des méthodes qui confèrent une protection à long terme contre la grossesse et d'autres qui protègent à court terme, des méthodes qui assurent une protection contre les MST et d'autres qui ne le font pas.

D'autre part, les prestataires devraient également expliquer que certaines méthodes pourraient ne pas convenir à toutes les clientes sur le plan médical. Par exemple, le DIU ne convient pas à une femme atteinte d'une MST puisque l'insertion d'un tel dispositif pourrait accroître le risque de maladie inflammatoire pelvienne chez ces sujets. Lorsqu'une cliente n'est pas sûre de la méthode qui pourrait lui convenir, le prestataire doit veiller à lui fournir toutes les informations nécessaires pour qu'elle fasse un choix éclairé et il doit l'aider à prendre une décision, mais en se gardant de lui imposer son choix.

Lorsqu'un client a choisi une méthode, le prestataire doit lui demander ce qu'il sait à son sujet. Si les informations qu'il possède sont exactes mais limitées, le prestataire peut lui proposer une explication détaillée sur le mécanisme d'action, sur la façon de l'utiliser, sur les effets secondaires possibles et les moyens d'y faire face aussi bien que sur les problèmes susceptibles de justifier une nouvelle visite au dispensaire. Le prestataire doit poser des questions aux clients pour déterminer s'ils comprennent les informations données ; par exemple, on peut leur demander de répéter les instructions concernant l'utilisation de la méthode ou les dispositions à prendre en cas de problème. Si un client choisit une méthode qui n'est pas disponible au dispensaire, le prestataire doit l'orienter vers un autre établissement qui la propose.

Les prestataires doivent expliquer aux femmes comme aux hommes qu'ils ont le droit de changer d'avis sur la méthode qu'ils ont choisie. Si un client décide de ne pas utiliser la méthode -- par exemple s'il ne peut pas tolérer les effets secondaires ou s'il est simplement mécontent de son choix -- les prestataires doivent mettre une autre méthode à sa disposition.

Les prestataires doivent demander aux clients qui reviennent au dispensaire solliciter des services s'ils sont satisfaits de leur méthode actuelle. En cas de problème, le prestataire doit suggérer des façons d'y remédier. Il appartient ensuite au client de décider s'il va continuer d'utiliser sa méthode ou en adopter une nouvelle. En outre, les prestataires doivent demander aux clients s'ils visent toujours les mêmes objectifs en matière de procréation, s'il y a eu des changements dans l'allaitement ou si leurs risques de MST ont évolué.

Le docteur Huezo, de l'IPPF, recommande que les prestataires se concentrent sur les informations qui sont essentielles pour aider un client à faire un choix et à utiliser correctement sa méthode. Cela signifie que les prestataires doivent tenir compte du temps à leur disposition avec le client pour aborder tous les points essentiels et que le counseling doit être adapté aux besoins de chaque individu.

Dans une étude effectuée auprès de plus de 11.000 clients au Guatemala, à Trinité-et-Tobago, au Kenya, en Jordanie, au Népal et à Hong-Kong, le docteur Huezo et ses collègues ont constaté que le counseling pouvait couvrir trop de sujets ou des sujets non pertinents. Les femmes qui recevaient trop d'informations ou des informations contradictoires étaient plus susceptibles d'abandonner la contraception que celles qui bénéficiaient d'un counseling de haute qualité et qui obtenaient la méthode de leur choix.¹⁰

"Il faut mettre l'accent sur la qualité de l'information, et non pas sur la quantité", insiste le docteur Huezo. "Il faut fournir de façon claire des informations qui sont pertinentes et qui concernent la méthode retenue par le client. Les informations sur les effets secondaires doivent être suffisantes pour permettre à celui-ci d'évaluer clairement les risques. ¹¹

Barrières et solutions

Les normes culturelles, les systèmes des prestations de services et les politiques sanitaires peuvent avoir un effet soit bénéfique, soit néfaste, sur le choix éclairé.

Les normes culturelles qui encouragent les familles nombreuses ou qui dissuadent les femmes d'exercer une activité en dehors du foyer peuvent faire obstacle au choix éclairé. Les normes qui font porter exclusivement aux femmes la responsabilité de la contraception ont tendance à décourager les hommes de solliciter des services de planification familiale ou de MST.

Au niveau des politiques, les programmes sanitaires peuvent être tributaires du financement des donateurs de sorte que les fournitures disponibles sont limitées à celles que proposent les bailleurs de fonds. Il arrive aussi que les décideurs n'aient pas encore normalisé les lignes directrices nationales relatives à la prestation des services de santé. Dans d'autres cas, il se trouve que les politiques sanitaires visent des objectifs démographiques ou qu'elles cherchent à accroître le nombre des nouveaux utilisateurs de la contraception.

Dans les programmes de planification familiale, la faculté d'opérer un choix éclairé peut être limitée par le manque de fournitures, les préjugés des prestataires ou les politiques qui restreignent sans justification les options en contraception de certains groupes. Par exemple, il y a des programmes qui ne répondent pas aux besoins de contraception des adolescents ou des femmes et des hommes célibataires, alors qu'il n'y a aucune raison médicale de leur refuser des contraceptifs. Certains programmes refusent de stériliser les femmes qui n'ont pas de fils ou celles qui ont moins de trois enfants. En outre, il arrive que les prestataires ne soient pas suffisamment formés aux techniques de communication ou qu'ils ne possèdent pas d'informations récentes et mises à jour sur la technologie contraceptive. Certaines personnes n'ont pas accès aux services de planification familiale faute d'argent pour les soins de santé ou pour la méthode particulière qu'elles souhaitent adopter.

Les stages de formation organisés récemment par FHI au Guatemala et au Salvador à l'intention des médecins et des infirmières avaient pour but d'aider les conseillers à envisager la question du choix d'un contraceptif dans la perspective du client. Pendant les séances de travail, des membres du personnel de FHI ont demandé à des conseillers de planification familiale de citer leurs trois méthodes contraceptives préférées et de justifier leurs choix, puis de citer les trois méthodes qu'ils aimaient le moins. Ensuite, pour aider les prestataires à comprendre que souvent les clients ne fondent pas leur décision sur le seul critère de l'efficacité de la méthode, les formateurs ont demandé aux conseillers de répondre à plusieurs questions en pensant à leur situation personnelle : Utilisez-vous actuellement une méthode ? Si oui, laquelle et pourquoi l'avez-vous choisie ? Si la réponse est négative, pourquoi n'en utilisez-vous pas une ? Si vous utilisez actuellement une méthode, en avez-vous déjà utilisé une autre ? Pourquoi l'avez-vous abandonnée ? Si vous n'en utilisez pas une en ce moment, est-ce que vous en avez déjà utilisé une à un autre moment ? Pourquoi aviez-vous choisi cette méthode particulière ? Quels facteurs avaient influencé votre décision ? Le but de cet exercice, explique Kevin Young, formateur de FHI, consiste à aider les prestataires à se rendre compte que le choix d'un contraceptif ne se résume pas à la simple évaluation de faits biomédicaux.

-- Barbara Barnett

Notes

1. Gárate MR, de la Peña M, Díaz M. Estudio Cualitativo sobre Inyectable Depo-Provera en dos Regiones del Perú. Lima: Ministry of Health and the Population Council, 1995.
2. Askew I, Mensch B, Adewuyi A. Indicators for measuring the quality of family planning services. Stud Fam Plann 1994;25(5):268-83.
3. Kim YM, Kols A, Mucheke S. Informed choice and decision-making in family planning counseling in Kenya. Int Fam Plann Perspect 1998;24(1):4-11, 42.
4. Hurtado MP, Portilla P, Suárez P, et al. Compliance and Continuation of Oral Contraceptive Acceptors in Magdalena, Colombia, 1986-87, Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1989.
5. Trottier DA, Potter LS, Taylor BA, et al. User characteristics and oral contraceptive compliance in Egypt. Stud Fam Plann 1994;25(5):284-92.
6. Hubacher D, Potter L. Comparative look at pill compliance in four DHS countries. Proceedings of the Demographic and Health Surveys World Conference. (Columbia, MD: IRD/Macro International, 1991)1395-1409.
7. Sekadde-Kigondu C, Mwathe EG, Ruminjo JK, et al. Acceptability and discontinuation of Depo-Provera, IUCD and combined pill in Kenya. E Afr Med J 1996;73(12):786-94.
8. Kim YM, Amissah M, Ofori JK. Measuring the Quality of Family Planning Counseling: Integrating Observation, Interviews and Transcript Analysis in Ghana, Project Report. Baltimore: Johns Hopkins University and Ghanaian Ministry of Health, 1994.
9. Cotton N, Stanback J, Maidouka H, et al. Early discontinuation of contraceptive use in Niger and The Gambia. Int Fam Plann Perspect 1992;18(4):145-49.
10. Huezo C, Malhotra U. Choice and Use-continuation of Methods of Contraception: A Multicentre Study. London: International Planned Parenthood Federation, 1993.

Network, Automne 1998, Volume 19, Numéro 1 .

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