Introduction : La contraception post-coïtale

• Les pilules contraceptives d’urgence contiennent les mêmes ingrédients que les contraceptifs oraux ordinaires.
• Dans l’idéal, il faut commencer à prendre les pilules, ou les autres spécialités orales à l’étude, dans les trois jours (72 heures) suivant une relation non protégée. (Des études récentes laissent présumer une certaine protection jusqu’à un délai de cinq jours.)
• Les pilules contraceptives d’urgence doivent être prises en deux doses, à 12 heures d’intervalle.
• Outre les pilules formulées spécialement pour la contraception d’urgence, on peut prendre les contraceptifs oraux ordinaires, le nombre de comprimés à avaler étant fonction de la marque des plaquettes.

Levonelle-2, NorLevo Plan B, Postinor-2, Vikela. (Empaquetage et étiquetage spécialement conçus pour la contraception d’urgence.)

20 comprimés par dose : chaque comprimé contient 0,0375 mg de lévonorgestrel.

Microlut, Microval, Norgestron

25 comprimés par dose : chaque comprimé contient 0,03 mg de lévonorgestrel.

Deux comprimés par dose : chaque comprimé contient 50 µg d’éthinyloestradiol et soit 0,25 mg, soit 0,50 mg de lévonorgestrel.

Quatre comprimés par dose : chaque comprimé contient 30 µg d’éthinyloestradiol et soit 0,15 mg, soit 0,30 mg de lévonorgestrel.

Le dispositif T au cuivre et autres modèles

Insertion dans un délai de 120 heures (cinq jours) après une relation non protégée.

A l’étude

Une dose unique de 10 mg est efficace et retarde moins les règles.

A l’étude

Deux comprimés par dose : chaque comprimé contient 50 µg d’éthinyloestradiol et 1,0 mg de noréthindrone.

Les pilules contraceptives d’urgence, que sont-elles ?

Ce sont des contraceptifs qu’une femme peut prendre par voie orale dans les 72 heures qui suivent un rapport non protégé de façon à réduire son risque de grossesse. Ces pilules contiennent les ingrédients actifs que l’on trouve dans les contraceptifs oraux habituels, mais à des doses plus fortes. Des études récentes donnent à penser qu’elles pourraient être efficaces si elles sont prises jusque dans un délai de 120 heures.

Quand faut-il recourir aux pilules contraceptives d’urgence ?

Ces pilules sont censées être prises après un rapport sexuel au cours duquel le couple n’a pas utilisé de contraceptif, en cas de défaillance de sa méthode habituelle (si un préservatif glisse ou se déchire, par exemple) ou lorsque la femme a subi une agression sexuelle. Ces pilules peuvent être utilisées par les adolescentes.

Quel est le mécanisme d’action de ces pilules ?

Suivant la phase du cycle menstruel pendant laquelle elles sont utilisées, ces pilules pourraient éventuellement :

• prévenir ou retarder l’ovulation, c’est-à-dire la libération de l’ovule contenu dans l’ovaire
• empêcher la fécondation
• entraver l’implantation de l’ovule fécondé dans l’utérus.

Ces pilules n’ont pas l’effet recherché si la grossesse est en cours. Certaines études indiquent qu’elles inhibent l’ovulation, mais d’autres travaux de recherche s’imposent pour démontrer de manière concluante qu’elles bloquent la fécondation ou qu’elles empêchent l’oeuf fécondé de s’implanter dans l’utérus.

Quelle est l’efficacité de ces pilules ?

La femme doit commencer à les prendre le plus tôt possible, parce qu’elles perdent leur efficacité à mesure que le temps passe. Utilisées dans un délai de trois jours (72 heures) après un rapport sexuel, les progestatifs réduisent le risque de grossesse d’environ 85 %. Les œstroprogestatifs ont un taux d’efficacité d’environ 75 % s’ils sont pris dans un délai de trois jours.

Et si plus de trois jours se sont écoulés depuis un rapport non protégé ?

Il est possible que les pilules soient encore efficaces, mais le risque de grossesse augmente au fil du temps. Passé un délai de trois jours, une autre option à la disposition de la femme consiste à se faire insérer un dispositif intra-utérin (DIU). Ce dernier est une option efficace lorsqu’il est mis en place dans les cinq jours qui suivent une relation non protégée. Mais cette option n’est généralement recommandée qu’aux femmes qui seraient disposées à le garder comme méthode habituelle de planification familiale.

Les pilules ont-elles des effets secondaires ?

Les pilules entraînent parfois des nausées, des vomissements, des maux de tête, des vertiges, des crampes, de la fatigue ou des tensions mammaires. Si elle vomit plus d’une heure après avoir pris la pilule, la femme n’a pas d’inquiétudes à avoir parce que le médicament est déjà dans son système. En outre, les pilules peuvent provoquer des saignements irréguliers tant que la femme n’a pas eu ses règles, et celles-ci peuvent survenir plus tôt que prévu ou avec du retard.

Que doit faire la femme après avoir pris les pilules ?

Si la femme n’a pas eu ses règles plus d’une semaine après la date prévue, il se pourrait qu’elle soit enceinte et elle aurait peut-être intérêt à consulter un prestataire. Si elle est enceinte, toutes les données dont on dispose indiquent que la prise de pilules contraceptives d’urgence n’aura pas nui à sa grossesse.

La femme peut-elle prendre ces pilules à chaque rapport sexuel ?

Il ne faut pas utiliser les pilules contraceptives d’urgence pour prévenir la grossesse de façon routinière parce qu’elles sont moins efficaces que les autres méthodes de planification familiale, tels le préservatif, les contraceptifs oraux classiques, les contraceptifs injectables, les dispositifs intra-utérins et la stérilisation. En outre, elles entraînent plus d’effets secondaires que les autres méthodes.

Les pilules protègent-elles contre les infections sexuellement transmissibles ?

Non. Elles ne confèrent pas la moindre protection. C’est le préservatif en latex qui offre le plus haut degré de protection contre les infections sexuellement transmissibles, y compris contre le VIH.

La pilule contraceptive d’urgence est-elle la même chose que la « pilule du lendemain » ?

Oui, mais le terme de « pilule du lendemain » peut prêter à confusion. La femme peut penser qu’elle doit attendre le lendemain d’un rapport non protégé pour commencer le traitement. Ou elle pourrait croire, à tort, qu’il est trop tard pour recourir à la contraception d’urgence si elle doit attendre l’après-midi, le soir ou peut-être deux jours après un rapport non protégé pour se procurer ces pilules.

Source: Consortium for Emergency Contraception. Expanding Global Access to Emergency Contraception. Seattle, WA: Consolidated Printers, 2000.

Des études ont montré que les pilules contraceptives d’urgence pouvaient supprimer ou retarder l’ovulation. En outre, selon le moment du cycle menstruel où elles sont prises, ces pilules pourraient bien inhiber la fécondation en perturbant le cheminement de l’ovule dans les trompes ou encore, après la fécondation, entraver l’implantation de l’oeuf fécondé dans l’utérus.¹

Les pilules ne peuvent pas perturber une grossesse déjà établie parce qu’elles sont sans effet une fois que la nidation s’est produite.

Une étude à laquelle ont participé 12 femmes qui avaient pris des œstroprogestatifs, la première dose juste avant le moment prévu de leur ovulation et la deuxième 12 heures plus tard, a mis en évidence la baisse du taux sanguin de l’hormone lutéinique (LH) et de deux hormones stéroïdiennes, l’œstradiol et la progestérone. L’hormone LH déclenche l’ovulation, c’est-à-dire la libération de l’ovule contenu dans l’ovaire.

« Le mécanisme d’action semblait anti-ovulatoire chez trois sujets dont le taux de LH et de stéroïdes avait été supprimé », ont constaté les auteurs de l’étude. Parmi les autres femmes, huit présentaient divers schémas hormonaux et la dernière avait ovulé avant le début du traitement. D’où la conclusion des chercheurs : en admettant que le risque de grossesse a été écarté dans tous les cas, le mode d’action doit reposer sur des mécanismes autres que la suppression de l’ovulation.²

Ces mêmes chercheurs ont alors effectué une seconde étude dans le cadre de laquelle ils ont administré le traitement à 12 femmes, 36 heures et 48 heures après l’ovulation. Des biopsies de l’endomètre ont révélé la présence de signes attestant la modification des propriétés de fixation des stéroïdes dans les tissus de la cavité utérine.

« Cette perturbation temporaire des premières étapes du développement de l’endomètre suffit probablement à prévenir (...) la nidation », ont conclu les auteurs de l’étude.³ D’autres études portant sur l’examen de l’endomètre consécutivement à l’administration de pilules combinées ont également mis en évidence des altérations qui seraient susceptibles d’inhiber l’implantation.⁴

Selon d’autres études, en revanche, ces pilules n’auraient qu’un effet limité sur l’endomètre. Des chercheurs de FHI ont ainsi administré des œstroprogestatifs à 19 femmes le jour du pic de l’hormone LH. Or ni les biopsies de l’endomètre ni les autres procédures appliquées n’ont révélé d’effets frappants sur la muqueuse de l’utérus. D’autre part, les chercheurs ont conclu que l’administration de ces pilules, à ce moment particulier du cycle, n’affectait pas l’ovulation, ce qui fait que « le mécanisme d’action de cette thérapie reste en partie une énigme ».⁵

Dans une étude réalisée en 1996, huit femmes ont suivi le schéma posologique des œstroprogestatifs avant le pic de l’hormone LH. Les chercheurs ont constaté divers schémas hormonaux, allant de la suppression totale de cette hormone à l’absence d’effet notable sur les fluctuations hormonales. Comme dans d’autres études, ils ont remarqué que la prise de pilules combinées bloquait l’ovulation chez certaines femmes, mais pas chez toutes.⁶

Par ailleurs, dans le cadre de cette étude, le même dosage de pilules avait été administré à huit autres femmes deux jours après l’ovulation. Les biopsies de l’endomètre effectuées dans ce groupe post-ovulatoire n’avaient mis en évidence que des changements mineurs dans la composition de la muqueuse, jugés insuffisants par les chercheurs pour prévenir la nidation. Selon une autre étude, la prise de pilules combinées n’avait pas modifié l’endomètre de façon importante, ce qui donne à penser que « les mécanismes d’action des contraceptifs d’urgence dépasseraient éventuellement en complexité la simple altération de la surface extérieure de l’endomètre ».⁷

Un examen récent des mécanismes d’action a trouvé que « la réceptivité de l’endomètre est le paramètre le plus difficile à évaluer avec certitude ». Même si l’endomètre se trouve modifié, « les autres étapes qui précèdent l’implantation subissent peut-être des perturbations suffisantes pour interrompre le processus à un stade précoce ».⁸

Une analyse statistique, effectuée en 1999, des études portant sur les pilules combinées a permis de conclure que la prévention de l’ovulation ne pouvait être le seul mécanisme d’action. Au moyen d’une grille, les auteurs de cette analyse ont comparé des taux d’efficacité provenant de huit études et faisant état du nombre de femmes traitées à chaque jour du cycle à des résultats de cinq autres études visant à déterminer la probabilité de l’ovulation sur une base journalière.⁹ Par exemple, l’épaississement de la glaire cervicale pourrait empêcher les spermatozoïdes d’atteindre l’ovule. Bien que l’on n’ait pas étudié l’effet des pilules contraceptives d’urgence sur la glaire cervicale, on sait que les progestatifs contenus dans les contraceptifs oraux ordinaires et dans les spécialités injectables provoquent son épaississement, phénomène qui passe pour être le mécanisme d’action de ces contraceptifs.¹⁰

En ce qui concerne les travaux de recherche sur la contraception d’urgence à base de progestatifs, FHI a parrainé une étude effectuée au Mexique. Dans cette étude, du lévonorgestrel avait été administré à 45 femmes, réparties de manière aléatoire dans trois groupes, à divers stades de leur cycle menstruel : au 10^e jour du cycle, immédiatement après le pic de LH et 24 heures après la rupture du follicule. Une échographie était pratiquée tous les jours pour surveiller la fonction ovulatoire, ainsi que des biopsies de l’endomètre neuf jours après le pic de LH, c’est-à-dire le jour approximatif auquel l’ovule fécondé serait implanté. La suppression des taux d’hormones était nettement marquée dans le groupe pré-ovulatoire, encore que l’ovulation s’était produite chez certaines femmes. La fonction ovulatoire n’était pas modifiée dans les deux autres groupes de femmes. Les auteurs de cette étude en avaient conclu que le mécanisme d’action semblait se faire au niveau de l’endomètre dans le groupe post-ovulatoire, ce qui porte à croire que les pilules peuvent bloquer la nidation.¹¹

Les auteurs d’une autre étude du traitement à base de lévonorgestrel, réalisée au Royaume-Uni auprès de 12 femmes, ont conclu que ces pilules avaient pour effet de retarder ou de prévenir l’ovulation, à condition d’être prises immédiatement avant celle-ci. Passé le pic de LH, ce sont d’autres mécanismes qui entrent en jeu et qu’il convient d’explorer plus en détail.¹²

-- William R. Finger

Notes

1. Rivera R, Yacobson, I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 1999;181(5):1263-69.
2. Ling WY, Robichaud A, Zayid I, et al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979;32(3):297-302.
3. Ling WY, Wrixon W, Zayid I, et al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. II. Effect of postovulatory administration on ovarian function and endometrium. Fertil Steril 1983;39(3):292-97.
4. Yuzpe AA, Thurlow HU, Jamzy I, et al. Postcoital contraception -- a pilot study. J Reprod Med 1974;13(2):53-58; Kubba AA, White JO, Guillebaud J, et al. The biochemistry of human endometrium after two regimens of postcoital contraception: a dl-norgestrel/ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril 1986;45(4):512-16.
5. Raymond EG, Lovely LP, Chen-Mok M, et al. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 2000;15(11):2351-55.
6. Swahn MI, Westlund P, Johannisson E, et al. Effect of post-coital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75(8):738-44.
7. Taskin O, Brown RW, Young DC, et al. High doses of oral contraceptives do not alter endometrial alpha 1 and alpha v beta 3 integrins in the late implantation window. Fertil Steril 1994;61(5):850-55.
8. Croxatto HB, Devoto L, Durand M, et al. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001;63(3):111-21.
9. Trussell J, Raymond EG. Statistical evidence about the mechanism of action of the Yuzpe regimen of emergency contraception. Obstet Gynecol 1999;93(5):872-76.
10. Guillebaud J. The Pill and Other Hormones for Contraception. Oxford: Oxford University Press, 1997.
11. Durand M, Durán O, Cravioto MC, et al. Mechanisms of action of levonorgestrel (LNG) as emergency contraceptive (EC). XVI FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Book of Abstracts, Monday, September 4. (n.p.: International Federation of Gynecology and Obstetrics, 2000)23.
12. Hapangama D, Glasier AF, Baird DT. The effects of peri-ovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001;63(3):123-29.