Les services de PF peuvent réduire les risques de l'avortement

 Une grossesse non planifiée peut se révéler lourde de conséquences pour l'adolescente: cette dernière risque d'être abandonnée par son partenaire, d'être expulsée du lycée, de perdre son emploi, de souiller l'honneur de sa famille si elle est célibataire, de tomber malade, voire de mourir.

Sous l'effet de la peur, de la honte ou du désespoir, beaucoup de jeunes femmes sont prêtes à risquer leur vie pour mettre fin à une grossesse accidentelle. Elles ont recours à un avortement illicite, souvent pratiqué par une personne sans formation et dans de mauvaises conditions, ou alors elles tentent de se faire avorter par leurs propres moyens en employant des moyens dangereux, par exemple en buvant de l'essence ou des produits détergents, en prenant une dose excessive de médicaments, en irriguant le vagin avec des substances javellisées ou en y insérant divers objets.

«Lorsqu'elle veut interrompre une grossesse, l'adolescente va toujours là où elle ne devrait surtout pas se rendre, c'est-à-dire dans les endroits les plus reculés où elle est sûre de ne rencontrer personne de connaissance. Là où elle va, il n'y a pas de gynécologues», se lamente un agent sanitaire en Afrique de l'Ouest.¹ A travers le monde, l'avortement clandestin est un phénomène trop courant parmi les adolescentes. Selon des estimations de l'Organisation mondiale de la Santé, le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (I.V.G.) pratiquées chaque année sur des jeunes (âgées de 10 à 24 ans) se situerait entre 1 million et 4,4 millions, la plupart des avortements ayant lieu dans de mauvaises conditions parce qu'ils sont faits par des personnes non formées qui agissent de manière illicite et au mépris des règles d'hygiène.²

«Les adolescentes sont plus susceptibles que les adultes de refuser de croire à leur grossesse, de ne pas en reconnaître les signes, de retarder la prise d'une décision et de chercher à se faire avorter tardivement, ce qui leur fait courir des risques accrus», explique Ashley Montague, de l'association américaine Ipas spécialisée dans la prévention des avortements dangereux.

Si tous les avortements clandestins ne sont pas nécessairement dangereux, force est de reconnaître qu'ils sont malgré tout associés à un taux élevé de maladies et de décès. Les avortements pratiqués dans de mauvaises conditions peuvent entraîner une hémorragie et une infection, des coupures ou des brûlures, dues à l'emploi de produits chimiques, au niveau des organes génitaux ou de l'appareil reproducteur. Les femmes qui en subissent peuvent être amenées à se faire hospitaliser, à recevoir une transfusion sanguine et à prendre des antibiotiques ou d'autres médicaments.

Les séquelles à long terme regroupent les algies chroniques, la grossesse extra-utérine et la stérilité consécutive aux infections des voies génitales supérieures. L'infécondité peut s'accompagner de lourdes conséquences socio-économiques pour les femmes, qui risquent d'être abandonnées par leur partenaire ou frappées d'ostracisme dans la communauté. Les femmes stériles n'arrivent pas toujours à se marier et, en dehors du mariage, il y a peu de chances qu'elles soient à l'aise sur le plan financier ou qu'elles soient respectées par leurs pairs. En outre, beaucoup de jeunes sont renvoyées de l'école ou licenciées lorsqu'elles se retrouvent enceintes, ce qui restreint d'autant les possibilités qu'elles ont de gagner de l'argent.

Pour tenter de réduire le nombre des décès et des maladies consécutifs à l'avortement, les experts recommandent plusieurs stratégies: il faut élargir l'accès des adolescentes à l'information sur la planification familiale et aux services y afférents; proposer une contraception d'urgence aux adolescentes qui ont des rapports non protégés ou qui craignent l'échec d'une méthode contraceptive; améliorer les soins dispensés après un avortement et offrir des services de contraception aux femmes qui sont hospitalisées par suite de complications d'un avortement.

Mettre les contraceptifs à la portée des jeunes

Les avortements dangereux tiennent en partie au fait que les contraceptifs et les autres services de santé reproductive font souvent défaut aux jeunes.

La plupart du temps, les programmes de planification familiale sont conçus à l'intention des femmes mariées, et non pas dans la perspective des besoins des jeunes célibataires, hommes ou femmes. Les jeunes ne savent pas nécessairement comment s'y prendre pour obtenir des services de planification familiale ni où aller; ceux qui savent sont susceptibles d'être découragés par l'attitude des agents de santé, qui s'érigent en juges.

A Dakar, au Sénégal, 12 jeunes qui se faisaient passer pour des clients mais qui participaient en fait à une étude de FHI se sont rendus dans des dispensaires de planification familiale. On leur a répondu qu'ils étaient «trop jeunes pour ça» et qu'ils feraient mieux «de se concentrer sur (leurs) études, parce que ces méthodes sont mauvaises pour la santé».³ Au Ghana, les agents de planification familiale disaient que leurs services étaient exclusivement réservés aux personnes mariées.⁴

Généralement, les jeunes adultes sont moins bien informés que leurs aînés sur la planification familiale et, quand ils pratiquent la contraception, ils ont tendance à choisir des méthodes moins efficaces, à mal les utiliser ou même à y renoncer complètement.

Le manque d'accès aux services de contraception est l'une des raisons à l'origine de l'accroissement du taux d'avortement parmi les jeunes femmes au Vietnam, pays dans lequel l'interruption volontaire de grossesse est légale et largement disponible. A Hanoï, 90% des 259 femmes ayant fait l'objet d'une étude avaient subi un avortement entre l'âge de 15 et 24 ans. Même si 78% des jeunes femmes avaient entendu parler de la planification familiale, 26% seulement avaient utilisé une méthode principalement le préservatif ou le retrait et encore l'employaient-elles de manière irrégulière ou incorrectement.

A la question de savoir pourquoi elles n'avaient pas eu recours à la contraception, des Vietnamiennes ont expliqué qu'elles étaient censées être vierges au moment du mariage; or on saurait qu'elles étaient sexuellement actives si elles recherchaient des services de planification familiale. En outre, le fait de s'abstenir de pratiquer la contraception était perçu comme un signe de fidélité et de confiance au sein d'une relation qui déboucherait sur le mariage. Certaines jeunes femmes ne savaient pas que les préservatifs assuraient une protection à la fois contre la grossesse et contre les maladies sexuellement transmissibles, et d'autres croyaient que les contraceptifs oraux rendaient les femmes stériles. Enfin, 93% ont déclaré qu'elles auraient pu éviter de se retrouver enceintes si elles avaient été mieux informées sur la sexualité et la contraception.⁵

Si elle était améliorée, l'éducation à la vie familiale offerte à l'école pourrait aider les jeunes à retarder l'activité sexuelle et à mieux utiliser la contraception le moment venu. «Pour prévenir l'avortement, il faut aussi envisager le droit à l'éducation, à l'information et aux services de planification familiale et de santé reproductive dans leur ensemble», affirme Luisa Cabal, avocate au Center for Reproductive Law and Policy aux Etats-Unis. «L'accès à l'information et à l'éducation doit être lié à l'accès aux services.» Outre les services de planification familiale de qualité, ajoute-t-elle, les jeunes ont besoin de services connexes, par exemple en ce qui concerne le dépistage du VIH et les services de counseling en cas de violences sexuelles.

«Nous devons élaborer des principes d'action et établir des dispensaires qui soient sensibles aux besoins des adolescents, ouverts à des heures commodes, bien situés et qui offrent des services à un prix abordable», signale A. Montague, de l'Ipas. «Nous avons besoin de prestataires qui ne s'érigent pas en juges et qui ont reçu une formation spéciale pour travailler avec les adolescents. Nous devons garantir le secret professionnel et demander aux adolescents ce qui les aiderait à pratiquer la contraception de manière efficace.

«Les programmes de santé devraient offrir toute une panoplie de méthodes, y compris le préservatif féminin et la contraception d'urgence. Les prestataires doivent se renseigner pour savoir si la jeune femme a besoin d'une méthode qui ne nécessite pas la coopération de son partenaire ou qu'elle peut facilement cacher aux membres de sa famille. Ils doivent tout faire pour aborder les mythes et les inquiétudes relatifs à la contraception. Et ils devraient s'attendre à élargir leur rayon d'action en dehors des dispensaires et notamment en milieu scolaire et à accentuer leur effort de suivi en faveur de leurs jeunes clients.»

Le fait de relever le niveau de connaissances des jeunes et de leur faciliter l'accès à la contraception d'urgence pourrait contribuer à réduire le taux de grossesse accidentelle et d'avortement, ajoute A. Montague. S'il est vrai que la contraception d'urgence ne saurait se substituer à la contraception de routine, le fait demeure que beaucoup de jeunes ne savent pas que cela existe ni comment en profiter ou l'utiliser correctement.

Au Nigéria, une enquête a été réalisée auprès de 156 jeunes femmes qui avaient eu recours à un avortement clandestin. La plupart d'entre elles avaient entendu parler de la contraception d'urgence, mais moins du tiers étaient au courant des pilules contraceptives d'urgence.⁶ De même, une étude effectuée à New-York dans une maison des jeunes a révélé que 30% seulement possédaient des connaissances sur la contraception d'urgence.⁷

Certains experts se prononcent en faveur de la distribution anticipée de pilules contraceptives d'urgence aux jeunes qui sont sexuellement actives. Ces pilules devraient leur être remises avec des instructions écrites sur la façon de les prendre et le moment auquel elles doivent être prises. On peut aussi en distribuer aux couples qui utilisent le préservatif, pour pallier une éventuelle déchirure ou l'échec de la méthode.

Les soins après l'avortement

Lorsque des jeunes se font avorter, il faut impérativement leur prodiguer des soins après l'I.V.G., y compris des services de counseling sur la planification familiale, pour éviter que cette situation ne se répète. Les jeunes femmes doivent savoir qu'elles peuvent recouvrer rapidement leur fécondité après un avortement et elles ont besoin de comprendre l'éventail des méthodes contraceptives à leur disposition.

Après un avortement pratiqué au premier trimestre et non suivi de complications, la femme peut utiliser n'importe quelle méthode contraceptive de son choix, exception faite de l'abstinence périodique, laquelle n'est pas recommandée tant que le cycle menstruel n'a pas repris. Si elle s'est fait avorter au deuxième trimestre, elle doit attendre quatre à six semaines le temps qu'il faut à l'utérus pour reprendre sa taille normale avant d'utiliser un diaphragme ou une cape cervicale. De même, il convient de différer de 4 à 6 semaines l'insertion d'un dispositif intra-utérin (DIU), sauf si le prestataire a été formé à sa pose immédiatement après un avortement. Si la femme a une infection, elle doit attendre que celle-ci soit guérie (il faut compter généralement trois mois) avant de se faire mettre un DIU ou de se faire stériliser. Les femmes dont l'appareil génital a subi de graves lésions doivent renoncer au DIU, aux spermicides, au diaphragme, à la cape cervicale et à la stérilisation tant que ces lésions ne sont pas cicatrisées. Celles qui ont fait une hémorragie et qui sont anémiques en conséquence doivent différer le recours au DIU et à la stérilisation jusqu'au moment de leur guérison. Avant de reprendre ses activités sexuelles, la femme doit attendre l'arrêt des saignements liés à l'avortement généralement d'une durée de cinq à sept jours et la guérison des complications ou des problèmes éventuels.⁸

Dans de nombreux pays, on observe la mise en place de mesures axées sur l'amélioration des services prodigués après un avortement. Au Kenya, par exemple, le Population Council, l'Ipas et le ministère de la Santé ont évalué diverses façons de procéder. Un système les faisait dispenser dans les services hospitaliers de gynécologie par les membres du personnel. Un deuxième les proposait également dans les services de gynécologie, mais les faisait assurer par des agents de planification familiale et de santé maternelle. Enfin, un troisième offrait des services dans les dispensaires de planification familiale.

L'évaluation a démontré que le premier système, qui confiait la prestation des services de planification familiale au personnel des services de gynécologie, était le plus efficace, le mieux accepté des clients et le plus facile à administrer. Le fait de proposer des services de contraception constituait aussi une bonne occasion pour le personnel hospitalier d'offrir un counseling aux partenaires masculins qui venaient rendre visite à leur compagne.

Avant cette étude, les hôpitaux proposaient bien des contraceptifs aux femmes qui étaient traitées pour des complications de l'avortement, mais les services de planification familiale étaient situés loin des services de gynécologie, et il n'y avait pas officiellement de liens entre eux et les dispensaires. Les chercheurs ont remarqué que le counseling sur la planification familiale après un avortement favorisait l'utilisation de la contraception. Plus des deux tiers des clientes qui s'étaient fait avorter décidaient de recourir à la planification familiale, et plus de 70% d'entre elles recevaient une méthode avant de quitter l'hôpital. Avant cette étude, 22% seulement des femmes se disaient prêtes à utiliser la planification familiale et 3% se voyaient remettre une méthode avant de partir.⁹

En Bolivie, le Population Council a collaboré avec le ministère de la Santé à la réalisation d'une étude pilote visant à améliorer les soins après un avortement. Avant l'étude, le personnel hospitalier interrogeait les femmes avortées pour cerner les cas d'avortement illicite et il faisait payer plus cher les patientes qui présentaient les symptômes d'un avortement provoqué. Les femmes qui avaient interrompu volontairement leur grossesse recevaient des soins d'urgence avant d'être rapidement renvoyées chez elles sans avoir bénéficié de services de counseling.

Pendant l'étude, le personnel a pris soin d'établir une aire spécialement réservée au traitement et au counseling des patientes avortées, de privilégier les communications interpersonnelles et de créer un système de réorientation à l'intention des femmes qui avaient besoin d'autres services de santé reproductive, y compris en matière de contraception. Le personnel hospitalier a vu ses connaissances techniques progresser, aussi bien d'ailleurs que ses compétences en matière de counseling.

L'acceptation de la contraception a considérablement augmenté. En 1995, l'utilisation de contraceptifs après un avortement était inférieure à 15% à La Paz, à Santa-Cruz et à Sucre. En 1997, elle dépassait 60% à Sucre et 80% à La Paz et à Santa-Cruz. A mesure que cela s'est su, les hôpitaux ont commencé à proposer des services de planification familiale à un nombre croissant d'adolescentes qui avaient subi un avortement.¹⁰

Une autre stratégie de nature à améliorer les soins après un avortement consiste à sensibiliser les communautés aux services proposés. Au Zimbabwe, le projet POLICY éduque les jeunes sur les dangers de l'avortement clandestin. La troupe théâtrale Amakhosi a réalisé une pièce de théâtre sur un couple d'adolescents qui cèdent aux pressions de leurs pairs et ont des rapports sexuels. Le jeune homme quitte son amie lorsqu'il apprend qu'elle est enceinte, et celle-ci va se faire avorter par quelqu'un qui travaille dans l'industrie du sexe. Il y a des complications, et les parents de la jeune fille l'emmènent à l'hôpital. Elle survit, mais elle ne pourra pas avoir d'enfant. Juste avant que le rideau ne tombe, la mère met les spectateurs en garde contre les dangers d'un avortement pratiqué dans de mauvaises conditions; elle souligne la nécessité de consulter immédiatement un médecin en cas de complications et insiste sur l'importance du counseling en matière de planification familiale.

Plus de 2.500 personnes ont vu cette pièce de théâtre, qui sert de point de départ à des discussions entre les membres de la communauté, y compris les responsables municipaux, les agents des soins de santé, les chefs de village, les guérisseurs et le clergé. Sur la base de ces discussions, les chercheurs ont recommandé que les adolescents bénéficient d'une information plus poussée sur la planification familiale et l'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions.¹¹

Comme les rapports non désirés peuvent déboucher sur une grossesse non désirée, il y a lieu de dispenser une formation aux prestataires sur la violence aux mains d'un partenaire, le viol et les agressions. A Mexico, l'Ipas a organisé des ateliers dans trois hôpitaux pour sensibiliser les prestataires aux besoins des victimes et lancé une campagne médiatique pour encourager les femmes qui avaient été violées à faire une déclaration à la police. Ces activités s'insèrent dans le cadre des efforts visant à élargir l'accès à l'avortement en faveur des femmes victimes d'actes de violence.

Une autre suggestion de nature à améliorer les soins après un avortement est de décentraliser les services de façon à prodiguer des soins non seulement à l'hôpital, mais aussi dans les centres de santé. En outre, l'Ipas recommande que les agents de santé soient formés à la technique d'aspiration sous vide, pratique qui consiste à vider l'utérus après un avortement, alors que la méthode traditionnelle, dite curetage, consiste à gratter la muqueuse de l'utérus. L'hospitalisation n'est pas nécessaire pour l'aspiration sous vide.

S'il est important de maintenir des services de qualité, il faut reconnaître que de simples pressions économiques influencent la décision que prend une jeune femme de poursuivre sa grossesse ou de se faire avorter et, dans ce second cas, sa décision de recourir à un avortement sans danger en fonction de ses moyens.

En Guinée et en Côte d'Ivoire, des jeunes ont expliqué à des chercheurs de FHI qu'une fille enceinte se demanderait si elle aurait assez d'argent pour les visites médicales à l'hôpital, les médicaments et l'achat d'aliments de meilleure qualité, en sus des coûts à long terme associés à l'éducation d'un enfant et à supposer que le père accepte d'assumer sa responsabilité financière. Si elle opte pour l'I.V.G., c'est le coût qui détermine la méthode choisie. «Si elle n'a pas assez d'argent, je crois qu'elle va se débrouiller avec les moyens du bord», a expliqué un jeune homme, qui faisait allusion à l'ingestion de substances dangereuses pour provoquer un avortement ou au fait de se laisser tomber sur le ventre ou de cogner l'abdomen.¹²

-- Barbara Barnett

Notes

1. Tolley E, Dev A, Hyjazi Y, et al. Context of Abortion Among Adolescents in Guinea and Côte d'Ivoire Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1998.
2. Young People and Sexually Transmitted Diseases: WHO Fact Sheet No. 186. Geneva: World Health Organization, 1997.
3. Naré C, Katz K, Tolley E. Measuring Access to Family Planning Education and Services for Young Adults in Dakar, Senegal. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1996.
4. Tuun-Baah KA, Stanback J. Provider Rationales for Restrictive Family Planning Service Practices in Ghana. Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
5. Bélanger D, Hong KT. Young single women using abortion in Hanoi, Vietnam. Asia-Pac Popul J 1998;13(2):3-26.
6. Arowojolu AO, Adekunle AO. Knowledge and practice of emergency contraception among Nigerian youth. Int J Gynecol Obstet 1999;66(1):31-32.
7. Cohall AT, Dickerson D, Vaughan R, et al. Inner-city adolescents' awareness of emergency contraception. J Am Med Womens Assoc 1998;53(5 Suppl 2):258-61.
8. Post-abortion Family Planning, A Practical Guide for Programme Managers. Geneva: World Health Organization, 1997; Winkler J, Oliveras E, McIntosh N, eds. Postabortion Care: A Reference Manual for Improving Quality of Care. Np: Postabortion Care Consortium, 1995.
9. Solo J, Billings DL, Aloo-Obunga C, et al. Creating linkages between incomplete abortion treatment and family planning services in Kenya. Stud Fam Plann 1999;30(1):17-27.
10. Creating new postabortion services: intervention design and implementation. Advances and Challenges in Postabortion Care Operations Research. Summary Report of a Global Meeting. Online. Population Council. Available: http://www.popcouncil.org. May 31, 2000; Díaz J, Loayza M, de Yépez YT, et al. Improving the quality of services and contraceptive acceptance in the postabortion period in three public-sector hospitals in Bolivia. In Huntington D, Piet-Pelon NJ, eds. Postabortion Care: Lessons from Operations Research. New York: Population Council, 1999.
11. Pierce E, Settergren S. Unsafe abortion and postabortion care in Zimbabwe: community perspectives. Policy Matters 2000;1:1-4.
12. Tolley.