Biologie médicale :Bilan de l’évolution récente des prescriptions

La deuxième édition de BIOLAM 1 , « Biologie Assurance Maladie », publication de la CNAMTS, dresse une analyse détaillée de l’évolution des analyses biologiques entre 2001 et 2002.

Au delà de l’impact des mesures de remboursement sur cette progression 2 , cette étude révèle deux éléments essentiels :

La prescription plus fréquente de certains actes correspond à l’amélioration de la prise en charge de certaines maladies : diabète de type 2, hypercholestérolémies, dépistage de l’hépatite C.

Ces améliorations font suite, selon les cas, à des programmes de santé publique mises en place par l’Assurance Maladie (diabète de type 2), des recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (hypercholestérolémies) ou des campagnes des pouvoirs publics (campagne d’incitation de l’hépatite C lancée en juin 2001 par le ministère de la santé).

La multiplication d’autres types d’actes ne paraît pas justifiée médicalement

C’est le cas notamment des bilans hormonaux thyroïdiens complets dont le nombre augmente de façon importante ( 24,6%/2002) alors que l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) estime que le dosage isolé de la thyréostimuline (TSH) est suffisant pour diagnostiquer une perturbation de la fonction thyroïdienne.

Il en va de même pour les marqueurs de l’hépatite B trop souvent prescrits de manière imprécise et réalisés de manière non ciblée.

En matière de dépistage de l’infarctus, il est regrettable que certains examens obsolètes soient prescrits et réalisés en plus du nouvel examen reconnu plus efficace et suffisant.

Enfin, certains examens réalisés dans le cadre du dépistage des affections maternofeotales et du cancer de la prostate sont de plus en plus pratiqués alors que le monde médical demeure divisé quant à la pertinence de ces examens. Il est urgent que la communauté scientifique définisse des recommandations consensuelles en la matière. L’Assurance Maladie attend beaucoup du travail engagé par l’ANAES dans ce domaine.

Ces résultats mettent en lumière la nécessité :

- d’actualiser la liste des actes de biologie médicale remboursables pour mieux prendre en compte l’évolution des connaissances techniques et médicales. A titre d’exemple, la suppression du remboursement de certaines techniques obsolètes d’analyses biologiques (utilisant les marqueurs isotopiques) est intervenue début 2004, à l’initiative des partenaires conventionnels. Cette mesure devrait permettre une économie d’environ 6,5 millions d’euros en année pleine.

-de développer et de mieux diffuser auprès des médecins les référentiels de prescription concernant la biologie. Il s’agit en particulier de promouvoir les bonnes références médicales au détriment d’analyses non nécessaires, facteur de co ûts inutiles. Dans ce but, l’Assurance Maladie a conclu fin 2003 avec les syndicats de médecins libéraux un accord de bon usage des soins concernant les prescriptions d’examens biologiques d’une exploration thyroïdienne. Objectif : réduire de 50 % le nombre de bilans thyroïdiens complets au profit du dosage isolé de la thyréostimuline. A la clé 10 millions d’euros d’économies en année pleine.

- d’accompagner les biologistes dans la modernisation de leur profession . A titre d’exemple, plus de 40% des laboratoires d’analyses médicales se sont engagé dans la démarche d’évaluation externe et de qualité proposée par l’Assurance Maladie et la profession.

L’étude complète BIOLAM est disponible sur le site internet de l’Assurance Maladie, www.ameli.fr , espace Connaître l’Assurance Maladie, rubrique Etudes.

Les augmentations dues à des programmes ou à des recommandations de santé publique :

• Diabète non insulinodépendant : Les recommandations de l’ANAES de janvier 1999 préconisent le dosage de la fraction HbA1c de l’hémoglobine glyquée dans le suivi des diabétiques de type 2. L’assurance maladie a lancé en 1999 un programme d’intervention en santé publique dont l’objectif était de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des diabétiques de type 2. Cela s’est traduit par une progression importante des dosages de la fraction HbA1c.
• Exploration de l’anomalie lipidique : Les recommandations de l’ ANAES et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) insistent sur le rôle majeur dans le dépistage et la prise en charge thérapeutique des hypercholestérolémies, du taux de LDL cholestérol. Ce taux est obtenu à partir de l’exploration de l’anomalie lipidique, cet acte continue sa progression au détriment des actes isolés du bilan lipidique (cholestérol, triglycérides et apolipoprotéines).

• Créatine phosphokinase et statines : L’augmentation des dosages de créatine phosphokinase est due probablement au suivi des effets musculaires des traitements à base de statines. Le retrait du marché des médicaments à base de cérivastatine d’ao ût 2001 et la parution des recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en juin 2002 sur le risque musculaire des statines ont sensibilisé les prescripteurs et permis d’améliorer le suivi biologique des traitements de statines. En deux ans, le nombre de dosages a été multiplié par deux.

• Dépistage de l’Hépatite C. Le ministère de la santé a mis en place en 1999 un plan national de lutte contre l’hépatite C sur quatre ans et lancé, en juin 2001, une campagne d’incitation au dépistage de cette hépatite. On peut cependant s’interroger sur le ciblage de ce dépistage sur les populations à risque comme le préconise la conférence de consensus de 2001 sur ce sujet.

- Certains gynécologues prescrivent le dépistage de l’hépatite C dans le cadre de la grossesse bien qu’il ne soit pas recommandé. - Certains anesthésistes et chirurgiens le prescrivent, dans le cadre de bilans préopératoires, de manière quasi - systématique. Cette pratique est contraire aux préconisations de la conférence de consensus qui ne recommandent pas le dépistage de l’hépatite C en préopératoire de manière systématique. On peut s’interroger sur le bien-fondé d’une prise en charge par l’Assurance Maladie de ces actes non justifiés médicalement.

• Les sérologies de la syphilis avec titrage ainsi qu’avec recherche d’immunoglobulines M ont progressé de façon importante (respectivement de 30,5 % et de 100,1 %). Ces examens sont, en principe évocateurs d’une sérologie de la syphilis positive. Ces progressions vont dans le même sens que les données publiées par le bulletin épidémiologique hebdomadaire qui montrait une recrudescence de la syphilis entre 2001 et 2002.

Des augmentations non justifiées :

• La prescription concomitante du dosage des trois hormones thyroïdiennes T3 T4 TSH n’est pas justifiée selon les recommandations de l’ANAES. Cette association a pourtant progressé de 24,6 % en nombre d’actes. Ceci est essentiellement du aux prescriptions des généralistes, des cardiologues et des endocrinologues. C’est pourquoi, L’Assurance Maladie et un syndicat de médecins généralistes ont signé en 2003 un accord de bon usage des soins dont l’objectif est de diminuer très fortement les prescriptions concomitantes de T3, T4 et TSH.

• Les marqueurs tumoraux

Le groupe a progressé de 18 % en volume avec une augmentation tout aussi marquée pour les dosages simples que pour les dosages itératifs c’est à dire avec reprise du sérum de l’analyse effectuée à une date antérieure. Les dosages itératifs, prévus à la nomenclature des actes de biologie médicale à l’initiative du biologiste, n’ont plus d’intérêt du fait de l’amélioration des techniques et des inconvénients de la congélation / décongélation des sérums. Dans le cadre de l’actualisation de la nomenclature des actes de biologie médicale, les syndicats de biologistes et les caisses ont proposé en 2002, la suppression de ces dosages itératifs de la nomenclature. L’arrêté correspondant est paru au JO du 28 novembre 2003 et est applicable à partir du 28 janvier 2004

• La fécondation in vitro avec micromanipulation

Cette technique est beaucoup plus co ûteuse que la FIV classique sans micromanipulation. Ses indications ont été encadrées par les règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en assistance médicale à la procréation. Le comité national d’éthique a émis des réserves sur son utilisation. Cependant la fécondation in vitro avec micromanipulation représentait, en 2002, 53 % du nombre total de fécondations in vitro réalisées.

• La sérologie de l’hépatite B

Les recherches d’anticorps anti-HBs et anti-HBc occupaient une part trop importante parmi les marqueurs de l’hépatite B. Des études du service médical ont montré que si ces marqueurs sont parfois prescrits, ils sont surtout exécutés à l’initiative du biologiste devant une prescription imprécise « Sérologie de l’hépatite B ». Face à une prescription imprécise, le biologiste exécute fréquemment l’association des recherches d’antigène HBs, d’anticorps anti-HBc et d’anticorps anti-HBs. Cette association correspond à une exécution non ciblée qui vise à couvrir le maximum de situations cliniques possibles. Une meilleure communication entre prescripteur et biologiste sur le contexte clinique diminuerait la facturation de ces examens inutiles.

émergence de nouvelles pratiques

• La sérologie du Cytomégalovirus.

Les examens concernant les infections dues au Cytomégalovirus ont progressé de façon spectaculaire ( 92,3 % de 2001 à 2002 en volume). La flambée des prescriptions est probablement liée à un contexte prénatal. La question du dépistage des infections maternofoetales à Cytomégalovirus divise le monde médical depuis plusieurs années. Il semble d’après ces chiffres qu’il y ait émergence d’une nouvelle pratique consistant à réaliser beaucoup plus fréquemment le dépistage systématique chez la femme enceinte. Il paraît donc urgent de définir une attitude consensuelle en matière de dépistage néonatal du Cytomégalovirus et de positionner cette recherche parmi les examens prénataux.

• L’antigène prostatique spécifique et le dépistage du cancer de la prostate

Le dosage de l’antigène prostatique spécifique est utilisé dans le dépistage du cancer de la prostate. Actuellement deux référentiels s’opposent sur ce thème. Celui de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé de 1998, qui indique que le dépistage de masse ou opportuniste n’est pas recommandé, et celui de l‘Académie de médecine et de l’association française d’urologie, qui recommande un dépistage systématique par un dosage de l’antigène prostatique spécifique et un toucher rectal chez tous les hommes de 50 à 75 ans. Devant cette controverse, les pratiques des médecins et notamment des omnipraticiens qui sont à l’origine de 84,7 % des prescriptions de l’antigène prostatique spécifique sont variables et il est important qu’un nouveau référentiel en la matière soit établi par l’Anaes.

• Les nouveaux marqueurs de la nécrose myocardique

Le marqueur biologique de l’infarctus le plus spécifique est la troponine : le dosage de la troponine progresse fortement en 2002 ( 44,7%). Le dosage de la myoglobine qui présente l’intérêt d’être encore plus précoce que la troponine, car la myoglobine peut être détectée une heure après l’infarctus, a progressé également ( 25,5 %). Si ces progressions sont cohérentes avec l’évolution de la place des différents marqueurs de l’infarctus du myocarde, en revanche, certains marqueurs comme par exemple l’isoenzyme MB (Muscle - Brain) de la créatine phosphokinase, devenus obsolètes ne voient pas leurs prescriptions décroître ( 3,8 %). Les nouveaux marqueurs plus efficaces, comme la troponine et la myoglobine, viennent donc s’additionner aux anciens au lieu de les remplacer.

Les actions de l’Assurance Maladie pour améliorer la qualité des prescriptions et du suivi biologique des assurés

L’Assurance Maladie a élaboré avec les syndicats représentatifs des médecins et des biologistes plusieurs accords pour améliorer la qualité des soins dans le cadre des relations conventionnelles.

• L’Assurance Maladie a conclu fin juin 2003 avec les syndicats de médecins

libéraux un accord de bon usage des soins concernant les prescriptions d’examens biologiques d’une exploration thyroïdienne.

Les résultats observés à travers les premiers résultats disponibles de 2004 (ralentissement du taux de croissance de ces examens) nécessitent d’être approfondis grâce à un engagement renforcé des médecins.

Pour atteindre l’objectif fixé, l’Assurance Maladie met en place actuellement un programme d’accompagnement spécifique : conception et diffusion d’un référentiel synthétisé de prescriptions conçu avec l’ANAES et les syndicats de biologistes et de médecins, diffusion de données personnalisés sur les pratiques de prescription 3 , réunion d’informations, etc.

Des plans d’accompagnement similaires sont prévus pour les examens relatifs aux hépatites virales et au diabète de type 2.

La CNAMTS et les syndicats de médecins ont également sollicité l’ANAES pour élaborer des référentiels de prescription relatifs à l’allergologie et aux dosages hormonaux dans le cadre de la périménopause.

• L’Assurance Maladie et les directeurs de laboratoires d’analyses médicales ont conclu en décembre 2002 :

• un accord de bon usage des soins pour améliorer le dépistage de l’insuffisance rénale chronique.
• un contrat de santé publique destiné à améliorer le suivi biologique des patients sous anticoagulants 4 (qualité du suivi et de l’acte de biologie, information du patient sur les précautions à prendre en matière d’automédication). Plus de 1600 biologistes participent à programme.

- un contrat de pratique professionnelle pour les biologistes qui choisissent d’adhérer à la démarche d’évaluation et de promotion de la qualité des laboratoires entreprise par la profession.

Les prescriptions de biologie médicale

La progression du nombre d’actes de biologie médicale( 7.6%) est due essentiellement à l'augmentation du nombre d'ordonnances entre 2001 et 2002 ( 4.6 % ) Le nombre moyen d'actes par ordonnance est resté en revanche relativement stable entre ces 2 années (4 en 2001 et 4,1 en 2002)

Des profils de prescription selon la spécialité

62 % des actes de biologie sont prescrits par des médecins généralistes, 38% par des spécialistes (notamment gynécologues, anesthésistes, chirurgiens).

Cinq spécialités de médecins libéraux étaient à l’origine de 78 % des dépenses de biologie médicale : les omnipraticiens, les gynécologues, les anesthésistes, les chirurgiens.

Les bénéficiaires d’actes de biologie

Les dépenses de biologie chez les femmes représentaient 63,4 % du total. Les classes d’âge regroupant les dépenses remboursables les plus élevées étaient les 30-39 ans (avec une large prédominance féminine) et les 70-79 ans.

3981 laboratoires d’analyses médicales en France

Début 2003, la France métropolitaine comptait 67 laboratoires pour 1 million d’habitants avec des densités supérieures à 180 en Haute-Corse (189) et inférieures à 50 en Mayenne (24). Les laboratoires d’analyses de biologie médicale reçoivent en moyenne plus de 8800 clients différents par an.

1 BIOLAM recense les données du régime général hors sections locales mutualistes. L’étude concerne uniquement les actes de biologie des laboratoires privés d’analyses médicales. Elle n'intègre pas les actes réalisés par les établissements hospitaliers dans le cadre du budget global.

2 revalorisation des tarifs des actes de biologie en 2002 à l’instar des autres professions de santé ; admission au remboursement de nouveaux actes de biologie nouvellement pratiqués sous l’effet des découvertes scientifiques.

3 Les caisses d’assurance maladie diffuseront dans les prochains mois à chaque médecin : un tableau comparatif des prescriptions (prescriptions du médecin / moyenne régionale) ainsi qu’une liste des patients pour lesquels la prescription ne correspond pas aux recommandations de l’ANAES . 4 Environ 600 000 personnes bénéficient d'un traitement anti-coagulant par anti-vitamine K (AVK) pour certaines pathologies. On estime à 18 000 le nombre d'hospitalisations annuelles liées aux effets indésirables induits par ce traitement (incidents hémorragiques et thromboses). Ces complications peuvent être évitées par l'amélioration de la qualité de la surveillance biologique.

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