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ALD : quels médicaments sont désormais remboursés à seulement 15 %

| 06/10/2026 | par Caducee.net | | Partager

ALD : quels médicaments sont désormais remboursés à seulement 15 % Depuis le 1er octobre 2026, les médicaments à service médical rendu (SMR) faible ne bénéficient plus du remboursement à 100 % lorsqu’ils sont prescrits en rapport avec une affection de longue durée (ALD) exonérante. Ils reviennent au taux de droit commun de 15 %. Le décret a été signé le 16 avril et publié le 17 avril ; la préparation informatique avait commencé en mai, tandis que les pages d’information d’ameli.fr destinées aux pharmaciens et aux médecins ont été publiées respectivement le 30 septembre et le 5 octobre.[1][2][3][4][5]

À retenir (lecture rapide)

Depuis le 1er octobre, un médicament à SMR faible lié à une ALD est remboursé à 15 %, et non plus à 100 %.
Le décret ne contient aucune liste nominative ; Gaviscon, Spasfon, Météospasmyl et Fampyra fournissent des exemples vérifiés.
Un contrat complémentaire responsable n’est pas obligé de couvrir les 85 % de ticket modérateur laissés sur ces médicaments.
La Complémentaire santé solidaire couvre ce ticket modérateur ; la franchise médicale reste régie par des règles distinctes.

ALD : une exception ciblée au remboursement à 100 %

La réforme ne supprime pas le principe du remboursement à 100 % des soins en rapport avec une ALD exonérante. Elle en retranche une catégorie précise. Depuis le 1er octobre, l’article R. 160-18 du Code de la sécurité sociale impose aux patients concernés la participation prévue au 14° de l’article R. 160-5 pour les médicaments à SMR faible.^[1][2][6]

Ces médicaments sont donc remboursés à 15 % de la base de remboursement par l’Assurance maladie obligatoire, ce qui laisse un ticket modérateur de 85 %. Lorsqu’ils relèvent bien du protocole de soins, les médicaments à SMR modéré ou important et ceux pris en charge à 100 % conservent le régime d’exonération applicable à l’ALD.^[2][4][5]

La baisse du remboursement ne vaut ni interdiction de prescription ni réévaluation clinique automatique. Le SMR est apprécié par la Haute Autorité de santé (HAS) dans une indication donnée, en tenant compte notamment de l’efficacité, des effets indésirables, de la gravité de la maladie et de la place dans la stratégie thérapeutique. Un SMR faible reste suffisant pour justifier un remboursement ; il se distingue d’un SMR insuffisant.^[7]

Liste des médicaments concernés : pas de catalogue officiel, mais des exemples vérifiés

Le décret ne publie aucune liste de spécialités. En février, Egora rapportait, en citant le cabinet de la ministre de la Santé, que 171 médicaments seraient concernés. Ce chiffre ne figure toutefois ni dans le décret ni dans une annexe réglementaire.^[1][8]

Pour une prescription donnée, le repère le plus sûr reste donc la Base de données publique des médicaments : il faut vérifier le taux de remboursement, la présentation et, lorsque le SMR varie, l’indication concernée.

Exemples vérifiés : Gaviscon suspension buvable en sachet, 24 sachets, prix affiché 4,99 €, soit un ticket modérateur théorique de 4,24 € ; Spasfon comprimé enrobé, 30 comprimés, 3,16 €, soit 2,69 € ; Météospasmyl capsule molle, 20 capsules, 3,64 €, soit 3,09 € ; Fampyra 10 mg, 56 comprimés, 114,19 €, soit 97,06 € de ticket modérateur théorique.

Gaviscon en sachets est remboursé à 15 %. Son SMR est faible chez l’adulte mais important chez le nourrisson.^[9] Spasfon comprimé est également remboursé à 15 % : son SMR est faible dans plusieurs indications remboursables, mais insuffisant dans le traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels des voies biliaires.^[10] Météospasmyl 20 capsules est remboursé à 15 % et son SMR est faible dans son indication.^[11]

Ces différences montrent pourquoi un nom commercial, isolé de sa présentation et de son indication, ne suffit pas toujours à déterminer le régime de remboursement.

Fampyra : près de 100 € de ticket modérateur pour 28 jours au prix du princeps

Fampyra 10 mg (fampridine) illustre l’effet financier possible sur un traitement chronique. Il est indiqué pour améliorer la capacité de marche de certains adultes atteints de sclérose en plaques présentant un handicap à la marche. Son SMR est faible et ses présentations remboursables sont prises en charge à 15 %.^[12]

La boîte de 56 comprimés du princeps est affichée à 114,19 €, honoraire de dispensation compris. À 15 %, la part théorique de l’Assurance maladie est d’environ 17,13 € et le ticket modérateur d’environ 97,06 €, avant intervention éventuelle d’une complémentaire.^[12]

À la posologie recommandée d’un comprimé deux fois par jour, 56 comprimés correspondent à 28 jours. Une délivrance continue du princeps sur douze mois représenterait donc, à prix constant, un ticket modérateur théorique supérieur à 1 260 €. Ce calcul donne un ordre de grandeur, pas un reste à charge individuel : Fampyra appartient à un groupe générique, le produit délivré et son prix peuvent différer, et le traitement doit être réévalué selon les conditions de son autorisation.^[12][13]

Mutuelle et contrat responsable : les 85 % ne sont pas forcément couverts

La présence d’une complémentaire ne garantit pas que le ticket modérateur de ces médicaments sera intégralement remboursé.

L’article R. 871-2 impose en principe aux contrats responsables la prise en charge du ticket modérateur, mais il prévoit des exceptions. Le 14° de l’article R. 160-5, qui vise les médicaments à SMR faible, en fait partie. Autrement dit, un contrat responsable peut couvrir les 85 %, mais il n’y est pas obligé : tout dépend des garanties souscrites.^[6][14]

Pour un patient sans complémentaire, ce ticket modérateur peut donc devenir un reste à charge direct. Pour un patient couvert, il faut vérifier le contrat plutôt que présumer que la mutuelle absorbera la totalité de la baisse de remboursement.

La Complémentaire santé solidaire (C2S) obéit à une règle différente. Son tableau de garanties prévoit 15 % pris en charge par l’assurance maladie obligatoire et 85 % par la C2S pour les médicaments à SMR faible, soit aucun reste à payer sur la base de remboursement.^[15]

Franchise médicale : 1 € par boîte et un plafond annuel désormais fixé à 70 €

Le ticket modérateur ne doit pas être confondu avec la franchise médicale. Celle-ci reste fixée à 1 € par boîte de médicaments. Depuis le 1er octobre 2026, le plafond annuel des franchises médicales est passé de 50 à 70 €, dans le cadre d’une réforme distincte.^[16][19]

L’ALD n’exonère pas, à elle seule, de cette franchise. Les mineurs, les bénéficiaires de la C2S, les femmes enceintes à partir du sixième mois et plusieurs autres catégories prévues par les textes en sont en revanche exonérés.^[16]

Pour un patient en ALD, deux mécanismes peuvent donc se superposer : un ticket modérateur de 85 % sur le médicament à SMR faible et, lorsqu’elle est due, la franchise de 1 € par boîte.

Une ordonnance rédigée avant le 1er octobre ne maintient pas l’ancien taux

Le décret fixe son entrée en vigueur au 1er octobre 2026 et ne prévoit pas de régime transitoire selon la date de rédaction de l’ordonnance.^[1] Une prescription antérieure reste valable sur le plan médical, mais une délivrance effectuée sous le nouveau régime n’ouvre pas, du seul fait que l’ordonnance est plus ancienne, un droit au maintien de l’exonération.

L’Assurance maladie demande aux pharmaciens d’appliquer les nouvelles règles de facturation afin d’éviter les rejets. Elle les invite à informer les patients lorsque leur couverture complémentaire ne reprend pas le ticket modérateur et, si la situation risque d’affecter la continuité du traitement, à les orienter vers leur médecin traitant.^[4]

La réponse ne consiste donc pas à changer mécaniquement une prescription pour des raisons administratives. Si le coût devient un obstacle au traitement, il doit être identifié puis discuté avec le prescripteur en fonction des alternatives cliniquement pertinentes.

Une réforme préparée depuis mai, mais annoncée tardivement sur ameli.fr

Le calendrier doit être décrit avec précision. La mise en œuvre informatique n’a pas commencé le 30 septembre.

Dès le 29 mai, le Centre national de dépôt et d’agrément (CNDA) a publié la décision relative à l’avenant 49 du cahier des charges Sesam-Vitale. Elle organise l’intégration de la suppression de l’exonération dans les logiciels des pharmaciens et fixe les modalités d’agrément et d’homologation pour les éditeurs.^[3]

La mesure juridique était donc connue depuis avril et son adaptation informatique engagée au printemps. En revanche, la page publique d’ameli.fr destinée aux pharmaciens est datée du 30 septembre, à la veille de l’entrée en vigueur, et celle destinée aux médecins du 5 octobre, quatre jours après.^[4][5]

La critique porte ainsi sur la communication publique directement adressée aux professionnels au moment de l’application, et non sur l’existence préalable du texte ou de sa préparation technique.

90 millions d’euros d’économie estimée et un transfert de charge vers les patients ou les complémentaires

La réforme reprend une piste chiffrée par l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) et l’Inspection générale des finances (IGF). Leur revue de dépenses sur les ALD estimait à environ 90 millions d’euros le gain associé à l’application du ticket modérateur aux médicaments à SMR faible pour les assurés en ALD, hors éventuels changements de comportement des patients et des prescripteurs.^[17]

Le rapport soulignait plus largement que plusieurs de ses propositions conduiraient à un transfert de charges, directement vers les assurés ou indirectement via les primes des complémentaires.^[17]

L’exécutif défend une logique d’alignement sur le droit commun. En février, Egora rapportait que le cabinet de la ministre présentait ainsi la mesure ; Thomas Fatôme, directeur général de la Cnam, défendait également l’idée qu’un médicament remboursé à 15 % en raison d’une efficacité limitée ne devait pas passer automatiquement à 100 % parce qu’il était prescrit dans le cadre d’une ALD.^[8]

France Assos Santé conteste ce transfert. Dans un communiqué du 20 février, l’organisation a dénoncé des décisions prises sans concertation et alerté sur l’augmentation des restes à charge pour des personnes atteintes de maladies graves ou chroniques, certains médicaments à SMR faible étant utilisés dans leur prise en charge ou celle des effets secondaires.^[18]

Le choix est donc budgétaire autant que médical : le médicament reste remboursable, mais une partie de son coût quitte l’Assurance maladie obligatoire pour être supportée par le patient ou, si le contrat le prévoit, par sa complémentaire.

Le même décret restreint aussi une exonération liée aux accidents du travail et maladies professionnelles

Le décret du 16 avril comporte un second volet, distinct de l’ALD. Il supprime dans l’article R. 160-10 la mention des ayants droit des bénéficiaires d’une rente versée à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle. Depuis le 1er octobre, l’exonération correspondante est donc réservée au titulaire de la rente.^[1]

Cette modification ne concerne pas le remboursement des médicaments en ALD, mais elle peut elle aussi générer des changements de prise en charge pour les familles concernées.

Au cabinet et au comptoir : vérifier le médicament, l’indication et la couverture

Pour le médecin, un taux de remboursement à 15 % ne suffit pas à conclure qu’un traitement doit être remplacé. Lorsqu’un patient signale un coût nouveau, il faut vérifier la spécialité, l’indication remboursable, l’efficacité obtenue et les alternatives avant toute modification.

Pour le pharmacien, trois vérifications deviennent centrales : le taux appliqué à la spécialité, la couverture complémentaire du patient et le maintien du reste de l’exonération ALD. Une C2S, l’absence de complémentaire ou un contrat responsable qui ne couvre pas les médicaments à 15 % conduisent à des situations financières très différentes pour une même ordonnance.

Pour les infirmiers et les autres professionnels qui suivent des patients chroniques, le message à transmettre est plus simple : le 100 % ALD n’a pas disparu, mais les médicaments à SMR faible en sont désormais exclus. Si un patient envisage d’espacer ou d’arrêter son traitement en raison du coût, cette difficulté doit être signalée rapidement au pharmacien et au prescripteur.

Enfin, le taux de 15 % appliqué depuis octobre n’est pas nécessairement le dernier mouvement sur cette catégorie : les nouvelles bornes réglementaires prévues pour les médicaments à SMR faible en 2027 ouvrent une seconde étape, dont le taux définitif reste à arrêter.^[20]