Prescriptions en ville et à l’hôpital : le rapport IGAS-IGF cible les médicaments onéreux
À retenir (lecture rapide)
• Les dépenses de prescription atteignent 81 Md€ en 2024, soit 31,6 % de l’ONDAM.
• Les économies chiffrées, entre 0,8 et 1,4 Md€, restent éloignées de la cible de 3 Md€.
• La liste en sus progresse de 57 % entre 2020 et 2024, portée par les médicaments onéreux.
• Les prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV) pèsent 19,7 Md€, mais restent mal traçables.
• Un pilotage trop restrictif pourrait fragiliser l’accès aux innovations s’il est mal calibré.
Un périmètre de 81 milliards d’euros sous pression
La revue de dépenses s’inscrit dans un contexte financier déjà tendu pour l’Assurance maladie. Selon la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), la dépense courante de santé au sens international atteint 333 Md€ en 2024, en hausse de 3,6 % sur un an, tandis que la consommation de soins et de biens médicaux s’élève à 255 Md€.[2] La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (CNAM) relevait, dans son rapport Charges et Produits pour 2026, qu’un déficit estimé à 16 Md€ en 2025 pourrait atteindre 41 Md€ en 2030 sans inflexion majeure.[3]
Dans ce cadre, l’IGAS et l’IGF agrègent les médicaments, les dispositifs médicaux, les actes paramédicaux, la biologie, les transports sanitaires, les indemnités journalières et les produits de santé financés par la liste en sus. Cette approche regarde la prescription comme un déclencheur de dépense, alors qu’elle n’est pas encore un véritable objet de pilotage budgétaire. Entre 2019 et 2024, cet ensemble a progressé de 28,5 %, une dynamique proche de celle de l’ONDAM hors crise sanitaire.[1]
Cette photographie impose de sortir d’une lecture trop simple. La dépense prescrite ne relève pas seulement de millions d’ordonnances courantes, dispersées dans les cabinets médicaux. Elle se concentre de plus en plus sur des produits très coûteux, souvent associés à des pathologies lourdes, dont la diffusion accompagne les progrès thérapeutiques et le virage ambulatoire. La difficulté consiste donc à maîtriser ces dépenses sans transformer la régulation budgétaire en frein à l’accès aux soins innovants.
Les médicaments courants ne sont plus le cœur du problème budgétaire
Le rapport nuance fortement le discours classique sur la surconsommation française de médicaments. La consommation nationale, longtemps atypique, a rejoint des niveaux plus proches de ceux observés chez les voisins européens. Entre 2009 et 2022, les quantités vendues en officine, mesurées en unités standards, ont reculé de 12 % en France, quand elles progressaient de 30 % en Allemagne, de 8 % en Italie et de 22 % aux Pays-Bas.[1]
Les médicaments courants restent concernés par des enjeux de pertinence. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), les benzodiazépines, certains antibiotiques ou encore le paracétamol exposent à des risques de mésusage, d’iatrogénie, de dépendance ou d’antibiorésistance. Mais leur poids financier unitaire demeure souvent faible. Le rapport cite ainsi la classe des anilides, qui comprend le paracétamol : près de 466 millions de boîtes remboursées en 2024, pour un remboursement moyen d’environ 0,90 € par boîte. Pour économiser seulement 100 M€ sur cette classe, il faudrait réduire les volumes d’un quart, soit plus de 110 millions de boîtes.[1]
Le déplacement du sujet est donc net. En ville, trois classes thérapeutiques concentrent désormais plus de la moitié des remboursements de médicaments : les antinéoplasiques et agents immunomodulateurs, les médicaments du système nerveux, ainsi que ceux du système digestif et du métabolisme. Les antinéoplasiques et immunomodulateurs représentent à eux seuls près de 30 % des remboursements de médicaments en ville en 2024, contre 12,1 % en 2014.[1]
La liste en sus rattrapée par un effet de sédimentation
À l’hôpital, la liste en sus (LES) constitue le principal foyer de dynamique. Ce mécanisme permet de financer, hors tarifs hospitaliers, des médicaments et dispositifs médicaux onéreux afin d’éviter que leur coût ne freine l’accès des patients à l’innovation. En 2024, les achats des établissements au titre de la liste en sus atteignent 10,2 Md€, dont 7,8 Md€ pour les médicaments et 2,4 Md€ pour les dispositifs médicaux. La hausse atteint 57 % entre 2020 et 2024, tirée surtout par les médicaments, dont les dépenses progressent de 68 % sur la période.[1]
Quelques molécules concentrent une part massive de la dépense. Keytruda®, anticancéreux, représente 1,95 Md€ d’achats en 2024, soit environ un quart de la dépense totale de médicaments de la liste en sus. Cinq molécules — Keytruda®, Darzalex®, Opdivo®, Ocrevus® et Imfinzi® — concentrent la moitié des achats.[1]
La question posée par les inspections n’est pas celle d’un refus de l’innovation. Elle porte plutôt sur la gestion dans le temps de cette liste. Les médicaments apportant une amélioration du service médical rendu (ASMR) majeure ou importante ne représentent plus qu’environ 7 % des montants d’achats en 2024. À l’inverse, les ASMR III, correspondant à un progrès modéré, concentrent 72 % des montants.[1]
Cette lecture par l’ASMR doit toutefois rester prudente : une ASMR III ne signifie pas absence d’intérêt clinique, mais progrès modéré au moment de l’évaluation et dans une indication donnée. Le débat porte donc moins sur la valeur médicale de ces traitements que sur leur maintien prolongé dans un mécanisme pensé à l’origine pour financer l’innovation onéreuse. Le rapport décrit ainsi une sédimentation : des molécules anciennes restent inscrites, les extensions d’indication alimentent la croissance des références, et les radiations ne pèsent qu’environ 1 % de la dépense.[1]
Les prescriptions hospitalières exécutées en ville restent un angle mort
L’autre zone sensible concerne les prescriptions hospitalières exécutées en ville. Elles regroupent des situations hétérogènes : sorties d’hospitalisation, passages aux urgences, consultations externes. Le rapport les qualifie de :
« périmètre administratif composite et relativement artificiel »
Cette qualification tient au fait que leur classement dépend aussi du statut du praticien et de l’organisation des soins.[1]
Le poids financier est pourtant considérable. En 2024, les PHEV représentent 19,7 Md€ dans le périmètre étudié, soit une hausse de 49 % depuis 2019. Leur part dans l’ensemble analysé passe de 22,7 % en 2020 à 27 % en 2024. Pour les seuls médicaments, elles atteignent 45,3 % des remboursements en 2024, contre 37,5 % en 2019.[1]
La difficulté est méthodologique autant que budgétaire : les PHEV constituent un outil de suivi imparfait, mais elles deviennent l’un des principaux points d’entrée du contrôle. Le risque serait de confondre une catégorie administrative dynamique avec une responsabilité clinique homogène.
À ce stade, les systèmes d’information ne permettent pas de distinguer précisément le contexte de prescription ni d’identifier systématiquement le prescripteur hospitalier par son numéro du répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). Cette lacune empêche de comparer les pratiques par service, par spécialité ou par professionnel. Elle limite aussi les actions de pertinence ciblées, alors même que le virage ambulatoire transfère une partie des dépenses hospitalières vers la ville.
Les actes paramédicaux et les arrêts maladie complètent la pression
La mission élargit également son regard aux actes infirmiers et de masso-kinésithérapie. En 2024, les actes réalisés par les infirmiers libéraux représentent 9,4 Md€ remboursés ; ceux des masseurs-kinésithérapeutes atteignent 5,1 Md€. Entre 2021 et 2024, les remboursements progressent de 1,7 % pour les infirmiers et de 14,6 % pour les masseurs-kinésithérapeutes.[1]
Pour les kinésithérapeutes, la dépense est portée par deux mouvements : l’augmentation du nombre de professionnels, en hausse de 10,4 % sur la période, et la progression du nombre d’actes par patient, estimée à 3,5 %. L’IGAS et l’IGF y voient un champ possible de maîtrise médicalisée, en particulier lorsque le nombre de séances par patient apparaît très atypique et ne s’explique pas par la patientèle.[1]
Les indemnités journalières (IJ) complètent le tableau. Elles représentent 11,3 Md€ en 2024, en hausse de 66 % depuis 2014. Les arrêts de longue durée, supérieurs à six mois, pèsent environ 40 % de la dépense et affichent la progression la plus rapide sur les cinq dernières années.[1] Une étude DREES-CNAM publiée en décembre 2024 montrait déjà que le volume d’arrêts maladie avait augmenté de 3,9 % par an entre 2019 et 2023, contre 2,3 % par an entre 2010 et 2019.[4]
Cette dynamique ne peut pas être réduite à une question de contrôle des prescriptions. La DREES et la CNAM l’expliquent d’abord par la dynamique de l’emploi, le vieillissement de la population active, l’évolution des salaires et la hausse de la sinistralité à âge donné. Les arrêts longs sont donc à la fois un enjeu financier, un marqueur d’état de santé au travail et, potentiellement, le reflet de transformations plus profondes du marché de l’emploi.[4]
L’ordonnance numérique ne suffira pas sans adhésion des prescripteurs
Les recommandations du rapport dessinent une régulation plus serrée, mais aussi plus numérique. Les inspections veulent intégrer les prescripteurs hospitaliers dans le même environnement de maîtrise médicalisée que les libéraux : identification par RPPS, suivi des PHEV, actions d’accompagnement, demandes d’accord préalable (DAP), mises sous objectif (MSO), mises sous accord préalable (MSAP) et prescription renforcée.[1]
La mission recommande aussi de supprimer la prise en charge par l’Assurance maladie des prescriptions des praticiens libéraux déconventionnés. Cette proposition rejoint la prise en charge des prescriptions du secteur 3, sujet devenu très sensible dans les débats de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2026.[1][8]
La prescription renforcée occupe une place centrale. L’idée est de réserver le remboursement de certains produits ou examens au respect d’un arbre décisionnel simple, notamment en cas de risque élevé de mésusage ou d’enjeu de santé publique. Le rapport cite les IPP, les antibiotiques, les benzodiazépines, mais aussi certains examens de biologie. Cette approche s’inscrit dans une séquence déjà marquée par les tensions autour de la prescription renforcée, notamment chez les pharmaciens confrontés à des règles de dispensation plus complexes.[7]
Pour l’IGAS et l’IGF, l’ordonnance numérique doit devenir l’« élément le plus structurant » du pilotage. Elle devrait intégrer la traçabilité, les dispositifs de contrôle, l’identification des prescripteurs hospitaliers et la catégorisation du contexte de prescription : sortie d’hospitalisation, sortie d’urgence, consultation ambulatoire ou téléconsultation. Le rapport rappelle que l’obligation de déploiement était déjà en vigueur depuis le 31 décembre 2024, tout en appelant à accélérer son intégration hospitalière.[1]
La numérisation peut améliorer la traçabilité, mais elle ne suffira pas à elle seule à modifier les comportements de prescription. Son efficacité dépendra de l’adhésion des prescripteurs, de la lisibilité des recommandations, de l’ergonomie des logiciels et de la capacité des pouvoirs publics à éviter une couche administrative supplémentaire. C’est l’un des points de fragilité du rapport : l’outil numérique est présenté comme structurant, alors que les verrous les plus sensibles restent cliniques, organisationnels et professionnels.
Des économies possibles, loin de l’objectif de 3 milliards d’euros
Le chiffrage final reste mesuré. Les inspections identifient un potentiel d’économies compris entre 0,8 et 1,4 Md€, auquel pourraient s’ajouter environ 0,4 Md€ issus de revues de dépenses récentes. L’ensemble reste donc en deçà de la cible de 3 Md€ initialement fixée à la mission.[1]
La plus forte fourchette concerne la révision de la liste en sus, avec 230 à 596 M€ d’économies potentielles. Viennent ensuite l’intégration de prestations d’auxiliaires médicaux dans le tarif partiel des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), estimée entre 85 et 170 M€, puis la mise sous contrôle des pratiques très atypiques de masso-kinésithérapie, entre 44 et 180 M€. La suppression du remboursement des prescriptions du secteur 3 est évaluée à 60 M€.[1]
Ces montants doivent être lus avec prudence. Les rapporteurs reconnaissent que les économies dépendent d’évolutions de comportements, donc de mécanismes lents, sensibles et parfois contestables. Elles se heurtent à la liberté de prescription, à l’absence d’indication thérapeutique sur l’ordonnance et à l’acceptabilité des dispositifs par les professionnels. Dans un ONDAM 2026 fixé à 274,4 Md€ par la loi du 30 décembre 2025, avec des soins de ville sous surveillance, la prescription devient moins un simple poste de dépenses qu’un terrain de confrontation entre pertinence médicale, accès à l’innovation et soutenabilité financière.[5][6]
Références
[1] IGAS-IGF, Revue de dépenses sur les prescriptions en ville et à l’hôpital, rapport, novembre 2025 ; page de publication IGAS, 11 juin 2026.
[2] DREES, Les dépenses de santé en 2024 - Résultats des comptes de la santé - Édition 2025, 30 septembre 2025, mise à jour le 18 mai 2026.
[3] Assurance Maladie, Présentation du rapport annuel Charges et Produits pour 2026, 24 juin 2025.
[4] DREES-CNAM, Arrêts maladie : au-delà des effets de la crise sanitaire, une accélération depuis 2019, 13 décembre 2024.
[5] Légifrance, Loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026, article 109.
[6] Caducee.net, ONDAM 2026 : les soins de ville sous surveillance, 28 avril 2026.
[7] Caducee.net, Prescription renforcée : une nouvelle contrainte pour les pharmaciens, 5 février 2025.
[8] Caducee.net, Déremboursement des prescriptions du secteur 3 : un moyen de discipliner les médecins ?, 10 décembre 2025.
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