ONDAM 2026 : les soins de ville sous surveillance

Le comité d’alerte écarte, à ce stade, le scénario d’un dérapage majeur de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) 2026. Mais son avis du 20 avril maintient les soins de ville dans le viseur budgétaire : médicaments, honoraires de spécialistes, actes paramédicaux, transports sanitaires et arrêts de travail concentrent les tensions. Pour les médecins libéraux, l’enjeu se déplace donc moins vers une alerte immédiate que vers les arbitrages tarifaires, conventionnels et prescriptifs qui pourraient s’imposer au fil de l’année.[1][2]

À retenir (lecture rapide)

• L’ONDAM 2026 progresse de 3,1 %, à 274,4 Md€, dont 117,5 Md€ en ville.

• Le seuil d’alerte semble écarté, mais un dépassement limité reste jugé significatif.

• La branche maladie afficherait un déficit de 13,8 Md€, nourrissant la pression de régulation.

• Médicaments, spécialistes, auxiliaires médicaux et indemnités journalières concentrent les tensions de ville.

• Les arbitrages pourraient toucher tarifs, prescriptions, contrôles et marges conventionnelles des médecins libéraux.

Le seuil d’alerte s’éloigne, les compteurs restent sous surveillance

Le signal adressé par le comité d’alerte tient en une formule d’équilibre. À ce stade précoce de l’exercice 2026, le risque de franchissement du seuil d’alerte, fixé à 0,5 % du montant prévisionnel des dépenses, soit près de 1,4 Md€, « paraît devoir être écarté ».^[2] Autrement dit, l’ONDAM ne paraît pas menacé par un dérapage massif imposant mécaniquement des mesures de redressement immédiates.

Cette appréciation ne vaut pas blanc-seing. Le comité retient au contraire l’hypothèse d’un « risque significatif » de dépassement de l’objectif voté par le Parlement, mais d’une ampleur inférieure au seuil d’alerte.^[2] Pour les médecins libéraux, la nuance est loin d’être technique. Elle signifie que la régulation pourrait se déplacer de l’urgence budgétaire vers une surveillance continue des volumes, des prescriptions et des postes réputés dynamiques.

La Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2026 a fixé l’ONDAM à 274,4 Md€, dont 117,5 Md€ pour les soins de ville, 112,8 Md€ pour les établissements de santé, 18,3 Md€ pour les établissements et services pour personnes âgées et 16 Md€ pour le champ du handicap.^[1] En 2025, l’objectif rectifié des soins de ville s’établissait à 113,9 Md€.^[1] Le cadrage a donc été rehaussé, mais il reste exposé à une dynamique de consommation qui dépasse déjà la seule mécanique du vote budgétaire.

Cette surveillance ne se réduit pas à une menace dirigée contre la médecine libérale. Elle s’inscrit dans une équation financière plus large : pour 2026, la LFSS prévoit un déficit de la branche maladie de 13,8 Md€ et un déficit toutes branches de 19,4 Md€.^[1] Dans son rapport Charges et Produits pour 2026, la Caisse nationale de l’Assurance maladie (CNAM) reliait déjà cette tension au vieillissement, à l’augmentation des pathologies chroniques et à la nécessité de financer le « juste soin au juste coût ».^[10]

Le décalage apparaît déjà dans les données de remboursement disponibles au 8 avril 2026. À fin février, l’Assurance maladie relevait une progression de 4,4 % des remboursements de soins du régime général sur douze mois ; les soins de ville augmentaient de 3,7 % par rapport à février 2025 et de 4,3 % sur douze mois.^[3] Ces chiffres ne se confondent pas avec l’exécution définitive de l’ONDAM, mais ils éclairent l’écart entre une trajectoire votée à 3,1 % et des postes de ville plus dynamiques en début d’année.^[1]

La ville concentre les fragilités de la régulation

Le point sensible tient à l’architecture même de l’ONDAM. Les établissements de santé disposent de mécanismes de mise en réserve qui peuvent absorber une partie des aléas. Les soins de ville, eux, n’obéissent pas au même régime prudentiel. Le comité y voit un défaut structurel : lorsque la ville dépasse, l’ajustement tend à se reporter sur d’autres enveloppes, notamment hospitalières, ou sur des mesures décidées en cours d’exercice.^[2][4]

Cette focalisation sur la ville n’efface pas les tensions hospitalières, ni la contrainte globale de l’assurance maladie. Elle tient plutôt à la faible capacité de pilotage infra-annuel d’une dépense ambulatoire dispersée, portée par des millions d’actes, de prescriptions et de décisions cliniques. C’est précisément ce caractère diffus qui expose davantage les médecins libéraux à des contrôles ciblés, à des négociations tarifaires resserrées ou à des campagnes de pertinence.

C’est dans ce déséquilibre que se loge la vigilance actuelle. Le comité mentionne « de multiples risques de dépassement », notamment sur les médicaments, les honoraires des médecins spécialistes, les paramédicaux et les transports sanitaires.^[5] Pour les cabinets libéraux, ces catégories ne sont pas abstraites : elles recouvrent l’activité quotidienne, les filières d’adressage, les actes techniques, les prescriptions, les remboursements associés et, en arrière-plan, la soutenabilité économique des pratiques.

Les honoraires des spécialistes cristallisent déjà une part du débat public. Depuis l’automne 2025, la hausse des dépassements et les règles du secteur 2 alimentent une controverse où se mêlent accès financier aux soins, liberté tarifaire, valorisation des actes et contraintes de plateau technique. La discussion sur les dépassements d’honoraires et la soutenabilité du secteur 2 montre que l’exécutif dispose de plusieurs leviers possibles, mais qu’aucun n’est neutre pour les spécialités concernées.

Dans la même logique, les arrêts de travail demeurent un marqueur politique sensible. Le comité relève l’incertitude pesant sur le ralentissement attendu du nombre et de la durée moyenne des arrêts maladie.^[2] Cette interrogation rejoint les discussions ouvertes avec les syndicats représentatifs des médecins libéraux autour des arrêts de travail, de l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM), des nomenclatures et de l’imagerie, autant de sujets qui forment désormais le cœur de la réouverture du dialogue conventionnel avec les médecins libéraux.

Les économies attendues avancent moins vite que prévu

L’autre fragilité porte sur le rendement des économies. Une part substantielle de l’équilibre 2026 repose sur des mesures touchant les produits de santé, alors que leur mise en œuvre accuse déjà du retard. Selon les éléments rapportés après l’avis du comité, celui-ci estime ne pas disposer d’une visibilité suffisante sur l’exécution effective des 2,2 Md€ de maîtrise projetés sur les produits de santé, soit plus de 60 % des 4,4 Md€ d’économies prévues.^[6]

Le sujet n’est pas marginal. Des économies différées sur les médicaments ou les dispositifs médicaux peuvent, en cours d’année, déplacer la pression vers d’autres postes plus directement liés à l’exercice libéral. Pour autant, cette traduction n’a rien d’automatique : la CNAM identifie aussi des leviers de pertinence des soins, de lutte contre la fraude, de régulation des prix, de prévention, de recours aux génériques et biosimilaires, ainsi que de réforme des indemnités journalières.^[10] Les précédents budgétaires entretiennent néanmoins l’inquiétude : en 2025, le déclenchement de l’alerte avait conduit à un plan d’économies de 1,7 Md€, dont environ 1,2 Md€ auraient été effectivement réalisés, auxquels se seraient ajoutés 95 M€ de moindres dépenses.^[2]

Pour 2026, le comité ne réclame pas à ce stade le même dispositif correcteur. Il appelle toutefois à une « grande vigilance », formule qui laisse ouverte la question des arbitrages à venir si les premières données d’exécution confirment une dynamique trop rapide en ville.^[2] Cette vigilance pourrait concerner les tarifs, les prescriptions, les contrôles ciblés ou les négociations conventionnelles, mais aussi l’articulation entre maîtrise médicale et soutenabilité de l’exercice libéral.

Les médecins libéraux face à une équation budgétaire étroite

Pour les médecins libéraux, l’avis du 20 avril 2026 s’inscrit dans une séquence déjà tendue. Le PLFSS 2026, dans sa version initiale, avait envoyé un signal de forte compression de l’enveloppe de ville, avant que le texte finalement promulgué ne retienne une trajectoire plus élevée.^[1] La trajectoire budgétaire votée pour les soignants n’a pas effacé les inquiétudes nées des débats parlementaires de l’automne 2025.

La ligne de crête est connue. Les pouvoirs publics veulent contenir une dépense dynamique sans heurter l’accès aux soins. Les médecins libéraux demandent, eux, que les volumes ne soient pas analysés indépendamment des besoins de santé, du vieillissement, des maladies chroniques, des charges de cabinet, des revalorisations conventionnelles et de la rareté médicale dans certains territoires.

Dans ce contexte, les soins de ville risquent de devenir le lieu principal de la régulation fine. Le scénario le plus probable n’est pas celui d’une coupe budgétaire brutale dès le printemps, mais celui d’un suivi rapproché jusqu’aux prochains rendez-vous de l’ONDAM. Si le dépassement reste contenu, l’exécutif pourra privilégier des ajustements sectoriels. S’il s’élargit, la question d’une régulation plus contraignante reviendra, avec un effet direct sur les relations entre l’Assurance maladie et les professions libérales.

L’avis du comité d’alerte installe ainsi une contrainte diffuse, sans sonner le tocsin : la crédibilité de l’ONDAM dépend désormais de la capacité à tenir les dépenses de ville sans transformer chaque poste dynamique en cible tarifaire.

Références

^[1] Légifrance, « Loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la sécurité sociale pour 2026 », 30 décembre 2025.

^[2] Weka avec AFP, « Les dépenses de santé ne devraient pas déraper au-delà du seuil d’alerte en 2026, selon des experts », 22 avril 2026.

^[3] Assurance maladie, « Les dépenses remboursées du régime général en quelques chiffres en 2026 », 8 avril 2026.

^[4] Légifrance, « Article L114-4-1 du Code de la sécurité sociale », version en vigueur au 23 février 2026.

^[5] What’s up Doc, « Ondam : dépassement probable en 2026, mais sans franchir la ligne rouge », 22 avril 2026.

^[6] Klésia Pro Social, « Le Comité d’alerte s’inquiète d’un dérapage des dépenses de soins de ville en 2026 », 22 avril 2026.

^[7] Caducee.net, « Dépassements d’honoraires : abus ou juste compensation ? », 10 octobre 2025.

^[8] Caducee.net, « Reprise du dialogue conventionnel : cinq chantiers rouvrent avec les médecins libéraux », 30 janvier 2026.

^[9] Caducee.net, « Le PLFSS 2026 voté rebat les cartes pour les soignants », 10 décembre 2025.

^[10] Assurance maladie, « Présentation du rapport annuel Charges et Produits pour 2026 », 24 juin 2025.