Des millions de gens ont des besoins non satisfaits

Le recours à la contraception s'est considérablement généralisé ces dernières années dans la plupart des pays en développement, de même que le désir d'avoir des familles moins nombreuses. Pourtant, il reste encore des millions de couples qui souhaitent éviter la grossesse, ou tout au moins en retarder l'échéance, mais qui n'utilisent pas de contraceptifs.

De nombreux facteurs contribuent à cette question de besoin non satisfait en matière de contraception, y compris le manque de connaissances en la matière, la crainte des effets secondaires, l'opposition du mari, le sentiment d'ambivalence envers la contraception, le mécontentement vis-à-vis des méthodes, la médiocrité de l'accès aux contraceptifs ou le caractère limité des choix disponibles.

Dans le monde en développement, environ une femme mariée sur quatre désireuse d'éviter de tomber enceinte n'utilise pas de contraceptif, selon des données non publiées des Enquêtes démographiques et de santé.¹ Cela correspond à environ 150 millions de femmes dans le monde en développement.

Sur le plan de la population totale dont les besoins ne sont pas satisfaits, les pays asiatiques viennent en tête de liste. L'Inde est de loin la plus mal lotie, avec 31 millions de couples. Toutefois, si l'on compte le pourcentage des couples mariés et en âge de procréer dont les besoins en contraception sont insatisfaits, c'est l'Afrique subsaharienne qui se place au premier rang. Les six pays en développement dans lesquels plus du tiers des femmes mariées et en âge d'avoir un enfant ont des besoins non satisfaits se situent en Afrique subsaharienne.²

D'autre part, le nombre de personnes qui n'ont pas accès à une contraception efficace pourrait être encore plus élevé, suivant la façon dont les enquêtes sont conçues et analysées. Ces personnes regroupent notamment les célibataires, hommes et femmes, qui sont sexuellement actifs, les utilisateurs mécontents de leur méthode actuelle, ceux qui l'utilisent mal et ceux qui ont un éventail de choix limité.³ Si la plupart des études se concentrent exclusivement sur les besoins non satisfaits des femmes mariées, il y a malgré tout des travaux en cours qui tentent de mesurer l'ampleur des besoins non satisfaits dans d'autres groupes.

Indépendamment de la définition qu'on donne à l'expression "besoin non satisfait", le fait est que des dizaines de millions de couples désireux de se prémunir contre la grossesse ne pratiquent pas la contraception. Des études récentes présentent une image plus claire des obstacles à la contraception et de leurs modalités, ce qui pourrait déboucher sur la formulation de moyens pratiques à même de séduire de nouveaux utilisateurs.

Des raisons multiples

Souvent, les raisons qui font que les besoins restent en partie non satisfaits empiètent les unes sur les autres en raison des facteurs sociaux et culturels qui ont tendance à influencer les pratiques sexuelles et les besoins en matière de santé de la reproduction. Deux études approfondies qui ont été publiées en 1995 ont découvert que les principales raisons tenaient au manque de connaissances, aux craintes pour la santé et à l'ambivalence des individus quant à leur désir d'avoir ou non un enfant. D'autres considérations importantes, selon les pays étudiés, regroupaient l'opposition des membres de la famille et les effets secondaires.⁴ Seules des femmes avaient été interrogées.

"Beaucoup de gens pensent que si seulement les couples avaient accès à une méthode, ils l'utiliseraient, mais ils se trompent", dit Mme Nancy Yinger, qui a coordonné plusieurs études récentes sur les causes des besoins non satisfaits en matière de contraception dans le cadre de l'International Center for Research on Women (ICRW), basé aux Etats-Unis. "Les causes et les solutions sont beaucoup plus compliquées que ne l'implique le manque d'accès. Même lorsqu'ils ont accès à la contraception, beaucoup d'utilisateurs potentiels n'ont pas les connaissances et le soutien voulus, ils ressentent beaucoup de craintes et ils se heurtent à des obstacles sociaux et culturels considérables en matière de pratique de la contraception."

"Le manque de connaissances" invoqué dans les réponses aux enquêtes peut recouvrir diverses notions, dont l'absence de services de planification familiale ou d'informations sur ce sujet, souligne M. John Ross, qui coordonne les études sur les besoins non satisfaits pour le Futures Group International, organisme basé aux Etats-Unis qui étudie les questions de santé de la reproduction. Or, ajoute-t-il, ceci peut revêtir une importance particulière pour certaines catégories de la population, et spécialement les femmes pendant le post-partum, les adolescents et les femmes vivant en milieu rural dans de nombreux pays du monde.

"Environ 40 pour cent des besoins non satisfaits sont concentrés dans la première année du post-partum", précise-t-il. "On peut tenter de combler les lacunes institutionnelles en prodiguant les services sur une base plurielle." De l'avis de M. Ross, le fait de lier les services de planification familiale à ceux de vaccination infantile, de traitements par réhydratation orale et d'autres soins de santé du jeune enfant peut faciliter l'accès à la contraception dans des endroits où les besoins non satisfaits sont généralisés.

Par ailleurs, le manque de connaissances est étroitement lié au statut social de la femme au sein de la famille et de la communauté. Une étude faite au Guatemala a examiné les schémas en vigueur en matière de communication et de prise de décisions qui influaient sur le besoin non satisfait. Les femmes dont le besoin de contraception restait non satisfait étaient plus susceptibles de vivre dans des familles où la maîtrise de la fécondité et la planification familiale n'étaient ni discutées ni encouragées et dans lesquelles les femmes ne participaient pas aux décisions concernant les questions sexuelles et de reproduction. Cette étude, coordonnée par l'ICRW, s'appuyait sur les données d'enquêtes faites auprès de 275 personnes et sur des entretiens approfondis avec 80 personnes, dont des hommes et des femmes célibataires.⁵

"Bien qu'ils aient accès à une information sur les méthodes contraceptives, que ce soit à la télévision, à la radio, dans des brochures ou par d'autres moyens encore, beaucoup d'hommes et de femmes n'ont pas l'occasion de discuter ces sujets entre eux, en face à face", explique Mme Linda Asturias de Barrios, qui dirigeait l'étude à partir d'un centre guatémaltèque de recherche, ESTUDIO 1360. "En outre, les services de santé qui permettent effectivement les interactions en face à face, tels les centres sanitaires et les réseaux de distribution à base communautaire, n'ont généralement pas une atmosphère propice à la discussion de sujets aussi délicats que la sexualité, la santé de la reproduction et la planification familiale, qu'il s'agisse des hommes ou des femmes." En s'appuyant sur les conclusions de cette étude, le projet s'emploie à former des agents de santé locaux pour en faire des conseillers, à identifier 50 jeunes femmes susceptibles de prendre part à un projet d'éducation et à concevoir un cursus consacré à la santé sexuelle.

A l'image du projet entrepris au Guatemala, plusieurs études récentes ont démontré que les obstacles à la pratique de la contraception relevaient d'un contexte social et culturel qui dépasse l'individu. En se fondant sur des entretiens approfondis, des discussions dirigées de groupe et des données recueillies par enquête, les auteurs d'études faites au Ghana, en Inde, au Pakistan, aux Philippines et en Zambie, aussi bien qu'au Guatemala, ont systématiquement constaté que le manque de connaissances, la peur des effets secondaires et l'absence de solidarité de la part du mari constituaient les principaux facteurs à l'origine des besoins non satisfaits.

Les effets secondaires

Dans de nombreuses études, les répercussions -- réelles ou perçues -- des contraceptifs sur la santé de la femme représentent souvent un obstacle à leur utilisation. Les femmes s'inquiètent des effets secondaires, elles ont des peurs dénuées de fondement sur ces effets ou sur les conséquences pour la santé, soit par manque de connaissances ou parce qu'elles écoutent des informations erronées. Dans l'étude menée au Pakistan, une grande part des femmes qui avaient entendu parler des méthodes modernes craignaient que leur utilisation ne soit associée à des effets nocifs ; elles étaient 40 pour cent à nourrir des idées fausses sur la stérilisation féminine, et 70 pour cent sur le dispositif intra-utérin (DIU). "Le corps reste impur... en cas d'insertion d'un DIU", dit une femme, faisant apparemment allusion à la modification des saignements menstruels. "Le DIU est cause de saignements et de spotting. On ne peut pas rester pure. C'est pour ça que je me suis fait enlever ce dispositif." Cette étude portait sur 1.310 femmes mariées et 554 de leurs maris, dans des communautés tant urbaines que rurales.⁶

Une façon d'affronter les obstacles liés aux effets secondaires, aux craintes pour la santé et à la méconnaissance des contraceptifs consiste à assurer un counseling de meilleure qualité. Le fait d'aborder la question des effets secondaires dans ce contexte peut améliorer les taux de continuation, ce qui réduit la part des femmes susceptibles de tomber dans la catégorie des utilisatrices dont les besoins ne sont pas satisfaits. Dans une étude réalisée en Chine auprès d'utilisatrices du contraceptif injectable DMPA (acétate de médroxyprogestérone-dépôt), par exemple, environ 200 femmes ont bénéficié d'un counseling approfondi sur les effets secondaires de cette méthode et environ 200 autres ont reçu un counseling sur la planification familiale en général. Un an plus tard, les taux d'abandon étaient près de quatre fois plus élevés parmi les femmes du second groupe, soit 42 pour cent par rapport à 11 pour cent. La principale raison invoquée à l'appui de l'arrêt de la méthode concernait les changements menstruels, l'effet secondaire le plus courant du DMPA.⁷

Beaucoup de prestataires ne prodiguent pas de counseling sur les effets secondaires. Dans 12 pays d'Afrique subsaharienne, près de la moitié des femmes seulement qui avaient choisi une nouvelle méthode avaient reçu une information sur ses effets secondaires, selon une étude consacrée à la qualité des services de planification familiale. La part des femmes qui avaient été informées sur les effets secondaires de leur méthode oscillait entre 24 pour cent au Burkina Faso et 68 pour cent au Botswana.⁸

Le rôle de la famille

Une autre conclusion qui revient systématiquement dans les études récentes, c'est l'importance des hommes et des autres membres de la famille. Dans deux études faites en Afrique subsaharienne, l'une au Ghana et l'autre en Zambie, les besoins non satisfaits étaient plus élevés parmi les couples qui ne parlaient pas entre eux de la planification familiale.

Au Ghana, environ le tiers des femmes seulement dont le besoin de contraception n'était pas satisfait se sentaient suffisamment à l'aise pour soulever le sujet de la contraception avec leur mari, contre les deux tiers de celles qui prenaient des contraceptifs. Les femmes des deux groupes considéraient que leur mari jouait un rôle important dans les décisions prises en matière de contraception. Les auteurs de l'étude en ont conclu qu'il fallait "atteindre les hommes, tout au moins au départ, par le biais de canaux de communication qui tiennent compte des normes culturelles."⁹ Par exemple, le Navrongo Community Health and Family Planning Project, au Ghana, passe par les chefs de la communauté et les chefs de famille.

Dans l'étude faite en Zambie, dans des villes ou à leur proximité, près de neuf utilisatrices sur 10 avaient parlé de la contraception avec leur mari à un moment ou un autre. En revanche, environ deux femmes seulement sur trois qui n'avaient jamais utilisé de contraceptifs mais qui ne voulaient pas devenir enceintes avaient abordé le sujet avec leur mari.

Quand les équipes de chercheurs ont présenté leurs conclusions lors de réunions communautaires, beaucoup de participants ont demandé avec insistance que les informations sur la planification familiale soient portées à la connaissance des hommes par le biais de comités sanitaires de quartiers. Les hommes ont tendance à se réunir dans certains endroits à des heures précises, ce qui fournit l'occasion de leur présenter des services.¹⁰

Dans l'étude effectuée aux Philippines, les chercheurs ont conclu que l'inégalité de la femme vis-à-vis de l'homme constituait un facteur essentiel des besoins non satisfaits. "Chez les femmes dont les besoins sont insatisfaits, on remarque des difficultés au niveau de l'initiative et du refus des relations sexuelles. En fait, ce déséquilibre entre époux sur le plan des questions sexuelles semble souvent compliquer et exacerber les autres facteurs identifiés", concluent M. John Casterline et ses collègues du Population Council. Pour citer une participante à l'étude, "comme c'est mon mari, c'est lui qui décide." Cette étude portait sur près de 2.000 femmes et hommes de Manille et d'une région rurale.¹¹

Ces dernières années, des programmes en Colombie, au Ghana, en Inde, au Kenya, au Mexique et dans d'autres pays ont mis en route des efforts visant à faire intervenir les hommes dans les programmes de santé de la reproduction. Aux Philippines, par exemple, le docteur Cesar Maglaya, anciennement chargé de recherches à FHI, a mis sur pied un dispensaire pour hommes à l'hôpital José Fabella Memorial de Manille qui offre des services de vasectomie sans scalpel aux hommes dont la femme est en période de post-partum. "En ce qui concerne les hommes, il faut trouver les moyens de leur faire parvenir une information exacte sur la planification familiale et la santé reproductive, de les éduquer sur ces sujets, y compris sur les maladies sexuellement transmissibles, afin de leur faire comprendre le rôle important qu'ils jouent en matière de santé de la reproduction", dit le docteur Maglaya. "Les hommes commencent à se porter volontaires pour convaincre d'autres hommes d'avoir une vasectomie. Les programmes de santé reproductive doivent découvrir des façons de les faire participer."

Selon l'étude faite au Pakistan, près de neuf femmes sur 10 voyaient dans l'opposition des hommes à la pratique de la contraception un obstacle à la satisfaction de leurs besoins en matière de reproduction. Des programmes pilotes ont tenté de faire participer des hommes au Pakistan, mais c'est une démarche qui n'est pas facile à maintenir. Dans la ville de Mardan, par exemple, on a fait appel à des éducateurs communautaires qui étaient chargés de contacter les hommes et les couples mariés pour leur parler de la contraception, et ce par le biais d'un conseil de développement communautaire dominé par des hommes. En l'espace de quatre ans, le taux de prévalence contraceptive dans la région est passé de 9 à 21 pour cent. Mais faute de fonds, cette intervention a pris fin.

Une question de choix

D'autre part, la question de besoin non satisfait peut s'expliquer par l'insuffisance des choix proposés. La recherche faite au Vietnam a révélé que l'élargissement de la gamme des méthodes disponibles devrait réduire considérablement les besoins insatisfaits. Ce pays mise presque exclusivement sur le DIU, qui est actuellement utilisé par le tiers de tous les couples vietnamiens en âge de procréer. "Mais ce pourcentage n'a pas changé depuis des années et il ne va probablement pas augmenter", expliquaient récemment M. Ross et ses collègues du Futures Group International dans une communication. "De plus, un sixième des couples l'ont utilisé à un moment ou un autre avant d'abandonner cette méthode, et les choix qui leur sont proposés maintenant sont très limités. Si l'on se concentrait sur ce besoin non satisfait en offrant tout un éventail de méthodes, on contribuerait grandement à remédier à cette situation."¹²

Dans les années 1970 et 1980, on réussissait souvent à relever considérablement le taux de prévalence contraceptive en ajoutant une méthode moderne à un programme national de création récente et en évolution. Selon des recherches menées en 1989, l'adjonction d'un nouveau procédé de contraception faisait augmenter ce taux de 12 points de pourcentage.¹³

-- William R. Finger

Notes

1. Center for Population, Health and Nutrition, U.S. Agency for International Development. Unmet need for family planning. Pop Briefs 1998.
2. Robey B, Ross J, Bhushan I. Meeting unmet need: new strategies. Popul Rep 1996;J(43):6-7.
3. Dixon-Mueller R, Germain A. Stalking the elusive "unmet need" for family planning. Stud Fam Plann 1992;23(5):330-35.
4. Westoff CF, Bankole A. Unmet Need: 1990-1994, Demographic and Health Surveys Comparative Studies No. 16. Calverton, MD: Macro International, 1995; Bongaarts J, Bruce J. The causes of unmet need for contraception and the social content of services. Stud Fam Plann 1995;26(2):57-75.
5. Asturias de Barrios L, Mejía de Rodas I, Nieves I, et al. Unmet Need for Family Planning in a Peri-urban Community of Guatemala City. Washington: International Center for Research on Women, 1997.
6. The Gap between Reproductive Intentions and Behaviour: A Study of Punjabi Men and Women. Islamabad: Population Council, 1998.
7. Lei ZW, Wu SC, Garceau RJ, et al. Effect of pretreatment counseling on discontinuation rates in Chinese women given depo-medroxyprogesterone acetate for contraception.Contraception 1996;53(6): 357-61.
8. Miller K, Miller R, Askew I, et al. Clinic-based Family Planning and Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation Analysis Studies. (New York: Population Council, 1998)80.
9. Unmet Need for Contraception: Unmet Need in a Traditional West African Setting. New York: Population Council, 1998.
10. Biddlecom AE, Kaona FAD. The nature of unmet need for contraception in an urban African setting. Presentation at the Seminar on Reproductive Change in Sub-Saharan Africa, sponsored by the International Union for the Scientific Study of Population, in collaboration with the African Population Policy Research Centre, Nairobi, Kenya, November 2-4, 1998.
11. Casterline JB, Pérez AE, Biddlecom AE. Factors underlying the unmet need for family planning in the Philippines. Stud Fam Plann 1997;28(3): 173-91.
12. Ross JA, Barkat A, Pham SB, et al. Unmet need: prototype action programs for Bangladesh, India and Vietnam. Presentation at the Population Association of America meeting, New Orleans, May 9-11, 1996.
13. Jain AK. Fertility reduction and the quality of family planning services. Stud Fam Plann 1989;20(1): 1-16.

Network, été 1999, Volume 19, Numéro 4.

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