nuance

Traitement médicamenteux de l'ostéoporose post-ménopausique : recommandations

L‘ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsable d‘une augmentation de la fragilité osseuse et du risque de fracture.

C'est la plus fréquente des ostéopathies fragilisantes mais son diagnostic nécessite d'av oir éliminé les autres causes d'ostéopathies (en particulier métaboliques et malignes). Les fractures ostéoporotiques sont un enjeu de santé en raison :

  • de leurs complications, en particulier du fait de la morbidité des fractures v ertébrales, et de la surmortalité observ ée dans les suites des fractures de l'ex trémité supérieure du fémur,
  • de leur fréquence, en particulier du fait du vieillissement de la population.

L‘ostéoporose peut atteindre tous les sites osseux . Les fractures caractéristiques de la maladie sont celles des v ertèbres (encore appelées tassements vertébraux ), de l‘ex trémité supérieure du fémur (encore appelées fracture de la hanche, terme recouv rant les fractures du col fémoral et per-trochantériennes) et de l‘ex trémité distale de l‘av ant-bras (encore appelées fracture du poignet dont la plus fréquente est la fracture de Pouteau-Colles). L‘ostéoporose est définie par un résultat densitométrique obtenu à partir de la mesure de la densité osseuse par la technique de référence, l‘absorptiométrie biphotonique à ray ons X :

T score > - 1 : densité normale

- 2,5 < T ≤ - 1 : ostéopénie

T ≤ - 2,5 : ostéoporose Le T score est l‘écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l‘adulte jeune de même sex e, au même site osseux ; il s‘ex prime en écart-ty pe. Une ostéoporose sévère est définie par un T score ≤ - 2,5 av ec une ou plusieurs fractures associées. L‘ostéopénie ne désigne pas une maladie osseuse et n‘est pas, quand elle est isolée, une indication à un traitement médicamenteux. En rev anche, l‘ostéopénie densitométrique peut refléter une fragilité osseuse lorsqu‘elle est découv erte en présence d‘une fracture surv enue pour un traumatisme faible.

Les stratégies proposées ici :

- reposent sur la densitométrie (paramètre modifiable par les traitements) ;

- tiennent compte de l'âge et des antécédents fracturaires, qui sont, en plus de la densitométrie, les déterminants essentiels du risque fracturaire ;

- s'appliquent aux patientes chez lesquelles :

- les autres causes d'ostéopathie fragilisante ont été éliminées,

- l'ensemble des facteurs de risque a été év alué et quantifié.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES POUR LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT DE L’OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE

L‘objectif du traitement doit être de prévenir la survenue de fractures (Accord professionnel). L'indication repose sur l'estimation de ce risque dans un délai de 5 à 10 ans.

Les preuves du bénéfice anti-fracturaire des médicaments de l‘ostéoporose ont été établies dans des populations définies par des critères densitométriques et/ou par l‘existence d‘une fracture ( niveau de preuv e : I).

Des facteurs ex tra-densitométriques, osseux (qualitatifs) et ex tra-osseux (risque de chutes) interv iennent dans la surv enue des fractures.

Il conv ient de souligner l‘importance de la prév ention des chutes (ergonomie du lieu de vie, programmes d‘activ ité physique) et de leurs conséquences chez les sujets âgés (Accord professionnel). Toutefois les preuves de l‘efficacité anti-fracturaire de ces mesures non pharmacologiques n‘ont pas été apportées, sauf en ce qui concerne les protecteurs ex ternes de hanche (niv eau de preuve : I).

Le diagnostic d‘ostéoporose densitométrique ou fracturaire impose de s‘assurer de l‘absence d‘autres causes d‘ostéopathie fragilisante (Accord professionnel).

DECISION THERAPEUTIQUE

La mesure de la densité osseuse (du rachis et du fémur, par absorptiométrie biphotonique à ray ons-X, av ec respect des critères d'assurance-qualité) est indispensable à la décision thérapeutique. Mais le diagnostic densitométrique de l‘ostéoporose n‘est pas le seul élément à prendre en compte pour la décision thérapeutique( Accord professionnel). Une stratégie de décision est proposée en fonction de l‘âge, de l‘ex istence de fractures par fragilité et de la densitométrie pratiquée chez les femmes à risque (Accord professionnel).

Des facteurs de risque cités par l'ANAES (annex e 1) servent à poser l'indication d'une mesure de densité minérale osseuse (DMO). Par ailleurs, d‘autres facteurs de risque doivent être év alués lors de la décision thérapeutique, et interprétés en fonction de l'âge (annexe 2), ils comportent notamment :

- antécédent personnel de fracture,

- corticothérapie ancienne ou actuelle,

- antécédent de fracture de l'ex trémité supérieure du fémur, chez les parents de 1er degré,

- diminution de l'acuité v isuelle,

- insuffisance de masse corporelle,

- troubles neuro-musculaires ou orthopédiques,

- consommation de tabac,

- augmentation des marqueurs du remodelage osseux (après avis d'un spécialiste).

Le seuil d'interv ention thérapeutique est un seuil de haut risque fracturaire ; par conséquent le nombre de facteurs de risque présents doit être plus élev é chez les femmes les plus jeunes, que chez les femmes les plus âgées. Il n'ex iste pas d'index de risque fracturaire v alidé en France. C'est pourquoi sera proposée dans la stratégie la prise en compte de certains d'entre eux particulièrement importants : âge et antécédent personnel et familial de fracture ostéoporotique.

SUIVI D’UN TRAITEMENT

Les traitements de l‘ostéoporose, comme de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu‘en cas d‘observ ance optimale. Pour vérifier celle-ci, le suiv i clinique peut être suffisant (Accord professionnel).

La répétition à court terme des mesures densitométriques n‘est pas recommandée dans le suivi des traitements de l‘ostéoporose (Accord professionnel). Par conséquent, la v ariation densitométrique sous traitement n‘interv ient pas dans la stratégie proposée ici. Néanmoins, une telle répétition doit pouv oir être env isagée au cas par cas, par ex emple lorsqu‘un traitement a été mis en route en raison d‘une diminution importante de la densité osseuse, et/ou que l‘on prévoit un changement de thérapeutique (Accord professionnel).

Les ex amens biologiques du remodelage osseux (évaluant l‘activ ité cellulaire de formation et de résorption osseuse) peuv ent être proposés car ces marqueurs varient rapidement (3 à 6 mois), ont une valeur prédictiv e des v ariations de densité osseuse (niv eau de preuv e : II), et leur v ariation indique un effet pharmacologique du traitement (niv eau de preuv e: II). Pour certains traitements, il a été montré une relation entre une réduction des paramètres de résorption et le bénéfice anti-fracturaire, mais :

  • il n‘existe pas d‘étude prouv ant que l‘adaptation des traitements (dose, nature) sur la base des v ariations de marqueurs biologiques est efficace en terme de réduction d‘incidence fracturaire. ;
  • il n‘existe pas de preuv e que le suivi biologique améliore l‘observ ance au traitement ;
  • le choix du paramètre utilisé, et le seuil de v ariation ay ant une signification clinique, dépendent du traitement considéré. L‘usage des marqueurs biologiques n‘est donc pas recommandé et ne peut être env isagé qu‘au cas par cas (Accord professionnel). Leur év aluation est utile en cas de problème d'observ ance ou d'inefficacité d'un traitement.

Les autres méthodes de suivi des traitements sont :

- la taille : les déformations vertébrales sont responsables d‘une diminution de la taille. La réduction de la taille (à mesurer une fois par an chez les sujets ostéoporotiques) est un signe d‘alerte non spécifique de pathologie rachidienne ;

- la radiographie standard : . il n‘existe pas d‘indication à un suivi radiologique d‘un tassement v ertébral ostéoporotique connu, . une radiographie du rachis peut être pratiquée chez une femme ménopausée s‘il existe ( Accord professionnel) : * des dorsalgies, * et/ou une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille de référence (Accord professionnel).

REGLES HYGIENO-DIETETIQUES

Elles ne sont pas spécifiques de la ménopause. Elles visent à préserv er le capital osseux par l‘activ ité phy sique en charge, un apport suffisant en calcium et v itamine D adapté au régime et à l‘exposition solaire. La recherche et la correction de ces déficits év entuels sont un préalable indispensable à la mise en route d‘un traitement anti-ostéoporotique, et seront poursuiv ies pendant le traitement (Accord professionnel).

STRATEGIES THERAPEUTIQUES

Les traitements de l‘ostéoporose sont discutés en fonction de l‘âge, de l‘ex istence d‘une fracture, du résultat de la densitométrie, et du nombre des facteurs de risque de fracture associés. Seules les indications de première intention sont proposées ici. En cas de difficulté ou d'échec de ce traitement, l'av is d'un spécialiste (rhumatologue...) doit être pris ( Accord professionnel). La durée de ce traitement est à adapter en fonction du risque fracturaire indiv iduel et de l‘éventuel effet rémanent du traitement ; les durées habituelles sont de 3 à 5 ans.

Recommandations en cas de fracture

Les fractures ostéoporotiques peuv ent concerner tous les os, sauf le crâne, le rachis cerv ical, les mains et les orteils. Il est recommandé de pratiquer une densitométrie pour quantifier la diminution de la densité osseuse (Accord professionnel).

T ≤ -2,5 (ostéoporose)

• Femmes de 50 à 80 ans : un traitement est recommandé (grade A)

Les possibilités thérapeutiques sont : raloxifène 60 mg/j, ou alendronate 10 mg/j (ou 70 mg hebdomadaire) ou risédronate 5 mg/j (ou 35 mg hebdomadaire) (l’étidronate est une alternative si la fracture est vertébrale), ou tériparatide 20 µg/j.

Il n'y a pas d'étude comparative de l'effet anti-fracturaire de ces traitements. On peut donc proposer des indications en fonction du nombre de fractures et de la sévérité de la maladie (Accord professionnel) :

- une fracture vertébrale et risque de fracture périphérique faible (ostéoporose à prédominance rachidienne) : raloxifène ou bisphosphonate ;

- une fracture vertébrale et risque fracturaire vertébral et périphérique : bisphosphonate ;

- deux fractures vertébrales ou plus (maladie sévère) : bisphosphonate ou tériparatide.

• Femmes après 80 ans : un traitement est recommandé

Les possibilités thérapeutiques sont : alendronate 10 mg/j (ou 70 mg hebdomadaire) ou risédronate

5 mg/j (ou 35 mg hebdomadaire) ou tériparatide* (20 µg/j) ( grade B).

(*au moins 2 fractures vertébrales)

œ2,5 < T ≤ -1 (ostéopénie ) : un traitement n'est pas systématique, sauf si la fracture est vertébrale

Si la fracture est vertébrale, un traitement est indiqué (v oir ci-dessus) ( grade B).

Dans les autres cas (fracture périphérique), le traitement n'est pas sy stématique (Accord professionnel). On

év aluera au niveau individuel le bénéfice du traitement, qui sera indiqué si :

- la densité osseuse est basse (T ≤ - 2),

- ou les circonstances de surv enue de la fracture év oquent une fragilité osseuse (chute de sa hauteur),

- ou il existe au moins un facteur de risque associé, en particulier l'antécédent familial (premier degré) et l'insuffisance pondérale.

T >-1

Il faut rediscuter l‘origine ostéoporotique de la fracture. Aucun essai thérapeutique n‘a été conduit dans cette population.

Recommandations en l’absence de fracture

Femmes ménopausées de 50 à 60 ans

Il est recommandé de rechercher les facteurs de risque d‘ostéoporose et d‘env isager l‘indication d‘une densitométrie (Accord professionnel).

• T ≤ -2,5 (ostéoporose) : un traitement peut être discuté

A cet âge le risque absolu de fracture est faible. L‘indication du traitement est fonction de l‘association de facteurs de risque : - diminution importante de la densité osseuse (T

- antécédent de fracture chez un parent de premier degré,

- autres facteurs de risque associés (voir annexe 2).

Les possibilités thérapeutiques sont : raloxifène 60 mg/j ( grade A), ou alendronate 10 mg/j (ou 70 mg hebdomadaire) (grade A) ou risédronate 5 mg/j (ou 35 mg hebdomadaire) (grade A), ou Traitement Hormonal de la Ménopause (THM) ( grade A).

Le choix doit tenir compte des effets extra-osseux bénéfiques ou indésirables, et des contraintes des traitements (Accord professionnel).

Le raloxifène est indiqué en cas de prédominance rachidienne de l’ostéoporose (grade A). Les bisphosphonates peuvent être prescrits dans tous les cas, y compris en cas d’augmentation du risque fracturaire périphérique (grade A). Le THM est indiqué s'il existe des troubles climatériques, et la durée de sa prescription est fonction de ces troubles . Les dose utilisées peuvent être inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse. Dans ce cas, une densitométrie osseuse doit être répétée après 2 ou 3 ans de traitement.

• œ2,5 < T ≤ -1 (ostéopénie) : un traitement n‘est pas recommandé (Accord professionnel).

En l‘absence de traitement, la situation peut être ré-analysée sur la base d‘une deuxième densitométrie pratiquée après 3 à 5 ans (Accord professionnel).

Le risque d‘évolution vers une ostéoporose existe, d‘autant plus que la patiente est plus jeune, a des facteurs de risque d‘ostéoporose et a un T < - 2. L‘indication d'un traitement, si elle se pose, doit tenir compte de l‘év aluation indiv iduelle, du nombre de facteurs de risque associés, des effets ex tra­osseux bénéfiques ou indésirables et des contraintes des traitements (Accord professionnel).

Les possibilités thérapeutiques sont : le THM est indiqué s'il existe des troubles climatériques (voir ci-dessus) ; le raloxifène et les bisphosphonates ne sont envisagés que chez les femmes ayant plusieurs facteurs de risque de fractures associés, dont un T score < - 2.

• T > -1 : des règles hy giéno-diététiques doiv ent être proposées (Accord professionnel).

Femmes de 60 à 80 ans

Il est recommandé de rechercher les facteurs de risque d'ostéoporose, et d‘env isager alors l‘indication d‘une densitométrie (Accord professionnel). La mesure de densité osseuse à priv ilégier chez les femmes les plus âgées est celle de l‘ex trémité supérieure du fémur, la densité du rachis pouv ant être ininterprétable du fait de son augmentation par l‘arthrose (Accord professionnel). La v érification d‘un apport suffisant en calcium et en vitamine D est indispensable ainsi qu‘une information sur la nécessité d‘une mobilité en charge suffisante (Accord professionnel).

• T ≤ -2,5 (ostéoporose) : un traitement doit être discuté

L‘indication du traitement dépe nd de la densité osseuse et/ou du nombre de facteurs de risque

( grade A).

Un traitement est recommandé en cas de :

- diminution importante de la densité osseuse (T 65 ans et autres facteurs de risque (annex e 2).

Les possibilités thérapeutiques sont : raloxifène 60 mg/j, alendronate 10 mg/j (ou 70 mg hebdomadaire), risédronate 5 mg/j (ou 35 mg hebdomadaire) (grade A). En cas d’impossibilité ou de contre-indications de ces traitements, en accord avec l’AMM, un THM peut être discuté.

Le choix doit tenir compte de l’âge de la patiente et des effets extra-osseux des traitements (Accord professionnel).

Le raloxifène sera envisagé surtout chez les femmes ayant une ostéoporose à prédominance rachidienne (grade A). Les bisphosphonates peuvent être utilisés dans tous les cas, y compris quand le risque de fracture périphérique (par exemple de l’extrémité supérieure du fémur) est au premier plan (grade A).

• - 2,5 < T ≤ -1 (ostéopénie) : un traitement n‘est pas recommandé

Le risque absolu de fracture est faible et u n traitement n‘est pas recommandé (Accord professionnel). En l‘absence de traitement, la situation peut être ré-analy sée sur la base d‘une deux ième densitométrie pratiquée après 3 à 5 ans (Accord professionnel). Un traitement peut être indiqué si T < - 2 en présence de plusieurs autres facteurs de risque de fracture.

Les possibilités thérapeutiques sont : raloxifène 60 mg/j, alendronate 5 mg/j, risédronate 5 mg/j( grade A).

Le choix doit tenir compte du nombre de facteurs de risque associés, et des effets extra-osseux des traitements.

• T > -1 : des règles hy giéno-diététiques peuv ent être proposées

Femmes après 80 ans

A cet âge, la carence vitamino-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture, en particulier de l‘extrémité supérieure du fémur (ESF), par l‘intermédiaire de l‘hy perparathy roïdie secondaire qu‘elle entraîne. La correction de cette carence a démontré son efficacité chez des femmes âgées institutionnalisées (grade A). Il n‘y a pas de données sur l‘effet antifracturaire du ralox ifène à cet âge.

En prévention de la fracture de l’ESF si la preuve de l’ostéoporose est apportée par une mesure densitométrique (Accord professionnel), les possibilités thérapeutiques sont : alendronate 10 mg/j (ou 70 mg hebdomadaire) ou risédronate 5 mg/j (ou 35 mg hebdomadaire).

STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN CAS D’OSTEOPOROSE POST-MENOPAUSIQUE

EN CAS DE FRACTURE

Traitement médicamenteux

Raloxifène

Bisphosphonates*

Tér

iparat

ide

Une fracture vertébrale et risque de fracture périphérique faible (ostéoporose à prédominance rachidienne)

OUI

OUI

 

-

 

Une fracture vertébrale et risque fracturaire vertébral et périphérique

-

OUI

 

-

 

Deux fractures vertébrales ou plus (maladie sévère)

-

OUI

 

OUI

 

* L‘alendronate et le risédronate peuvent être utilisés dans tous les cas, y compris quand le risque de fracture périphérique (par exemple de l‘extrémité supérieure du fémur) est au 1 erplan. L‘étidronate est une alternative si la fracture est vertébrale .

EN L’ABSENCE DE FRACTURE

- calcium, vitamine D, prévention des chutes, protecteurs de hanche

-bisphosphonate à envisager

ANNEXE 1

Facteurs de risque d’ostéoporose

(ANAES 2001 : « L‘ostéoporose chezles femmes ménopausées et les sujets traités par corticoïdes :

Facteurs de risque à prendre en considération pour l'indication de la densitom étr

- l‘âge,

  • - les populations blanche ou asiatique,
  • - les antécédents personnels de fracture après 40 ans,
  • - les antécédents familiaux de fracture ou d'ostéoporose,

- une immobilisation prolongée ou l'inactivité physique

Facteurs de risque à prendre en considération pour l'estim ation du risque fracturaire, et la décision

méthodes et indications »)

ie

  • - un indice de masse corporelle bas (< 19 kg/m 2)
  • - un déficit estrogénique,

- la consommation de tabac et d'alcool,

- de faibles apports en calcium et vitamine D,

- la prise de glucocorticoïdes au long cours,

- l'hyperthyroïdie,

- l'hyperparathyroïdie.

ou un faible poids ou une perte de poids,

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