Les MST : un counseling de qualité est essentiel

Le counseling, quand il est bien fait, aide les individus atteints d'une maladie sexuellement transmissible (MST) à bien suivre leur traitement et à mieux comprendre leurs options en matière de contraception. En outre, le counseling peut encourager ces personnes à avertir leurs partenaires sexuels de leur état de santé.

Il est impératif que les personnes atteintes de ces maladies et qui continuent à être actifs sur le plan sexuel -- surtout ceux qui sont séropositifs pour le VIH -- comprennent comment éviter la transmission aux autres et quels sont les moyens contraceptifs les plus efficaces pour prévenir une grossesse non désirée.

Une MST pose un danger réel pour le foetus d'une femme enceinte. Certaines MST, comme l'herpès et la syphilis, peuvent provoquer un avortement spontané, un accouchement prématuré ou la naissance d'un enfant mort-né. D'autres, comme la blennorragie ou la chlamydiase, peuvent être la cause d'infections oculaires ou de cécité chez le bébé dont la mère est infectée. La syphilis, le VIH et l'herpès peuvent être transmis au nouveau-né, et peuvent entraîner des maladies chroniques ou la mort. Par ailleurs, l'herpès peut engendrer une arriération mentale chez le bébé.

Lorsqu'il est utilisé correctement et de façon systématique, le préservatif en latex est le moyen le plus efficace de se protéger contre les MST, VIH y compris, mais c'est une méthode beaucoup moins efficace au niveau contraceptif quand il est utilisé de façon irrégulière (on parle d'utilisation typique). Par contre, les méthodes contraceptives modernes qui sont les plus efficaces -- dispositifs intra-utérins (DIU), pilules, injectables, implants et stérilisation -- n'empêchent pas la transmission des MST.

Les préservatifs masculins

Des recherches approfondies effectuées en laboratoire ont révélé que les préservatifs en latex de bonne qualité empêchent le passage du VIH et d'autres organismes agents des MST. Des études effectuées auprès des utilisateurs de préservatifs indiquent également que l'utilisation correcte et systématique de préservatifs confère une protection contre les infections par MST.

Les résultats de trois études importantes révèlent une protection significative contre le VIH en cas d'utilisation systématique du préservatif chez les couples hétérosexuels où l'un seulement des partenaires est séropositif. Ces études comparaient la fréquence à laquelle les partenaires non infectés au départ contractaient l'infection et cela par rapport au degré de régularité avec laquelle ces couples utilisaient les préservatifs. En cas d'utilisation systématique du préservatif, le taux de séroconversion chez les partenaires non infectés au départ était inférieur à 1 pour cent par an. Par contre, quand l'utilisation du préservatif est irrégulière, on observe que cela pose les mêmes risques que lorsqu'on n'utilise pas de préservatifs du tout.¹

Les efforts pour assurer une meilleure diffusion des préservatifs peuvent diminuer considérablement le risque de transmission des MST. En Thaïlande, où l'utilisation des préservatifs a considérablement augmenté chez les prostituées -- grâce à un programme du gouvernement qui a permis une large disponibilité de préservatifs dans les maisons closes du pays -- les cas de blennorragie et de chancre mou chez les hommes fréquentant les hôpitaux gouvernementaux ont diminué d'environ 85 pour cent en l'espace de quatre ans. En même temps les cas de syphilis ont chuté de 68 pour cent.²

Les préservatifs féminins

Des études en laboratoire montrent que le polyuréthane, la matière utilisée pour les préservatifs féminins, bloque le passage des organismes qui causent les MST. Les études de ce dispositif faites chez des sujets humains sont pourtant limitées. Une étude menée auprès de 100 femmes ayant contracté une trichomonase pour laquelle elles avaient été traitées montrait que ces femmes pouvait se protéger contre une récidive de cette maladie si elles utilisaient de façon systématique un préservatif féminin à la suite de leur traitement. Par contre, quand l'utilisation du préservatif féminin était irrégulière, on a observé que cela posait les mêmes risques que si on n'utilisait pas de préservatifs féminins du tout.³Il est encore nécessaire d'effectuer davantage de recherches sur des sujets humains pour déterminer l'efficacité du préservatif féminin dans la prévention de la transmission des MST, mais les experts considèrent que ce dispositif offre un choix prometteur.

Quelques études indiquent que l'utilisation du préservatif augmente en général lorsque les couples ont accès à la fois au préservatif masculin et au préservatif féminin, plutôt que seulement au préservatif masculin. Dans une étude randomisée faite en Thaïlande, 249 prostituées avaient accès aux deux types de préservatifs et un deuxième groupe de 250 prostituées n'avaient à leur disposition que des préservatifs masculins. On a observé que les rapports sexuels non protégés affichaient une réduction de 17 pour cent dans le groupe qui avait accès aux deux types de préservatifs, par rapport au groupe qui n'avait que des préservatifs masculins à sa disposition.⁴ Cette réduction, de même qu'une incidence de MST réduite de l'ordre de 24 pour cent dans le groupe utilisant les deux types de préservatifs par rapport à l'autre groupe, suggère que le préservatif féminin peut prévenir certaines MST courantes et qu'il pourrait représenter pour certaines personnes un choix plus intéressant que le préservatif masculin. Les différences entre l'incidence de la blennorragie, de la chlamydiase et de la trichomonase parmi les femmes pouvant choisir entre les deux types de préservatifs et celles n'ayant à leur disposition que des préservatifs masculins sont en ce moment examinées dans le cadre d'une étude à grande échelle menée par FHI auprès de travailleurs agricoles au Kenya.

Les spermicides

En laboratoire, le nonoxynol-9 (N-9) rend inactifs plusieurs agents pathogènes transmis par voie sexuelle, y compris le VIH. Certains experts se sentent encouragés par les résultats d'études à petite échelle qui montrent un faible effet protecteur du N-9 contre les MST chez les êtres humains. Cependant, le plus grand essai thérapeutique randomisé sur le N-9 effectué jusqu'à présent -- une étude de FHI sur l'utilisation du film au N-9 chez un groupe d'environ 1.300 prostituées camerounaises -- indique que le N-9 n'apporte pas de protection supplémentaire aux femmes contre l'infection par le VIH, la blennorragie et la chlamydiase, autre que la protection déjà conférée par les préservatifs.⁵ L'étude n'a pas permis de conclure de façon déterminante si le film au N-9 pouvait offrir par lui-même une protection quelconque contre le VIH ou d'autres MST car les participantes étaient encouragées à utiliser un préservatif lors de chaque rapport sexuel. Selon les chercheurs de FHI, davantage de recherches seront nécessaires avant de pouvoir déterminer si les divers produits au N-9 protègent contre les MST et le VIH et, si c'est le cas, dans quelle mesure. Les chercheurs de FHI et d'autres chercheurs continuent à étudier plusieurs formulations de N-9, ainsi que d'autres microbicides possibles.

Les méthodes hormonales

Les méthodes hormonales ne protègent pas les individus contre les MST, y compris le VIH, et il existe, sur le plan théorique, certaines inquiétudes quant à l'idée qu'elles pourraient augmenter les risques de contracter certaines infections.

Des recherches effectuées sur des singes ont montré que la progestérone accroît la transmission par voie vaginale du virus de l'immunodéficience simienne⁶ et cela provoque des inquiétudes au sujet des méthodes hormonales utilisées par les femmes. Bien que les résultats des recherches sur l'être humain aient été jusqu'à présent non concluants, une étude récente portant sur l'effet de la contraception hormonale sur les risques de transmission hétérosexuelle du VIH-1 et conduite auprès d'environ 800 prostituées du Kenya a indiqué une augmentation du taux d'infection par le VIH-1 chez les femmes qui utilisaient l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA). En tout, 27 pour cent des 111 femmes qui avaient contracté le VIH-1 avaient utilisé le DMPA dans les 115 jours autour de leur séroconversion. On a également commencé à observer un lien entre la prise de contraceptifs oraux (CO) fortement dosés et l'acquisition du VIH-1.⁷ Il est cependant difficile de tirer des conclusions fiables à ce propos étant donné que, parmi les femmes observées dans cette étude, seulement 16 d'entre elles prenaient des pilules à dose élevée. De plus, comme l'observent les auteurs de cette étude, ces résultats proviennent d'un groupe de femmes ayant une vie sexuelle très active et des taux de MST élevés, et, par conséquent, pourraient ne pas s'appliquer à d'autres groupes.

Entre temps, une étude récente suggère que la contraception hormonale chez les femmes porteuses du VIH pourrait augmenter le risque de transmission du virus. On a observé une élimination accrue de matière génétique du virus VIH-1 dans la région du col de l'utérus chez les femmes qui utilisaient les CO combinés ou le DMPA. L'élimination virale augmentait avec l'accroissement des doses de CO.⁸

Alors qu'on pense que l'emploi de contraceptifs oraux pourrait augmenter les risques d'infection chlamydienne, il semblerait que la prise de CO diminue les risques de maladie inflammatoire pelvienne symptomatique (MIP) provoquée par la Chlamydia.⁹ Il est cependant possible que la prise de pilule n'offre pas de protection contre une MIP symptomatique et ne fasse, en fait, que la masquer au niveau des trompes et de l'endomètre. Une étude récente a montré que les femmes ayant une endométriose non détectée (inflammation de la muqueuse qui recouvre les parois de l'utérus) sont quatre fois plus susceptibles d'employer des CO que celles dont l'endométriose a été reconnue.¹⁰ Quand une MIP n'est pas soignée, les risques de stérilité et de grossesse extra-utérine augmentent. Par ailleurs, une MST non soignée, comme une chlamydiase non détectée, est un des facteurs de risque pour la transmission du VIH.

L'hépatite à virus B est principalement transmise au cours de rapports hétérosexuels. Pour les femmes porteuses d'une hépatite B active, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande de ne pas employer de CO car ils peuvent causer des troubles sérieux chez les personnes dont les fonctions hépatiques sont déjà altérées. La prise de contraceptifs injectables combinés (Cyclofem ou Mesigyna) sera suspendue jusqu'à ce que les fonctions hépatiques redeviennent normales ou après que la femme ait passé trois mois sans aucun symptôme. Les progestatifs-seuls (les pilules progestatives, le DMPA, le NET-EN ou le Norplant) sont des méthodes moins désirables que les autres.¹¹

Les dispositifs intra-utérins

L'une des sources d'inquiétude concernant les dispositifs intra-utérins (DIU) est l'accroissement du risque de MIP chez les femmes qui ont déjà une MST, car les micro-organismes présents dans le vagin peuvent être acheminés du col de l'utérus jusqu'à la cavité utérine pendant l'insertion du DIU. Par conséquent, dans le cas de ces femmes et de celles qui ont eu une MST dans les trois mois, on ne recommande pas l'insertion d'un DIU.

A cause des craintes au sujet des infections pelviennes et des saignements accrus, on juge généralement l'emploi d'un DIU comme indésirable pour les femmes infectées par le VIH. Cependant, une étude récente réalisée par FHI et l'université de Nairobi sur l'emploi du DIU auprès de 150 utilisatrices kenyanes séropositives pour le VIH et 500 kenyanes séronégatives a révélé que, à un et à quatre mois après l'insertion du DIU, les risques de complications générales ou de complications dues à une infection n'étaient pas plus élevés chez les femmes séropositives (indépendamment du degré d'immunosupression) que chez les femmes séronégatives. De plus, parmi les femmes atteintes du VIH, l'emploi du DIU n'a pas non plus été associé avec une élimination accrue du virus dans la région du col. On peut donc penser que certaines clientes infectées par le VIH peuvent employer un DIU après avoir été dûment sélectionnées et si elles peuvent avoir accès à des soins médicaux de façon régulière.¹²

Parmi les femmes en bonne santé qui ne sont pas à risque pour les MST, le DIU au lévonorgestrel (DIU au LNg) peut réduire les risques de MIP. Dans une étude, l'incidence de MIP à trois et à cinq ans d'utilisation était inférieure chez les utilisatrices de DIU au LNg que chez les utilisatrices du Nova T.¹³ Cependant, ces DIU aux progestatifs ne sont pas largement disponibles. Et, dans le cas de femmes atteintes d'une hépatite B active, le DIU au LNg est une méthode moins souhaitable que les autres.

La méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée

La pratique d'allaitement confère une contraception efficace dans les six mois qui suivent l'accouchement, si la femme nourrit son enfant au sein complètement ou presque complètement et si le retour des règles n'a pas eu lieu (cette méthode est connue sous le nom de : méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée, ou MAMA). Cependant, certaines études suggèrent qu'un sur sept enfants allaités au sein par des mères séropositives contractera le virus.

Le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA, le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) et l'OMS indiquent que les bébés dont les mères sont infectées par le VIH sont à plus haut risque de maladie et de décès quand ils sont nourris au sein, plutôt qu'au biberon de lait maternisé, à condition que ce lait maternisé soit préparé de façon sanitaire. Cependant, l'alimentation artificielle augmente considérablement les risques de maladie et de décès des enfants là où la mortalité infantile est élevée ou quand on ne peut pas préparer suffisamment de lait maternisé dans des conditions sanitaires (par exemple, quand on n'a pas d'eau propre à sa disposition). Dans ce cas, les risques de décès pour cause de malnutrition ou d'infection sont plus élevés que les risques de transmission du VIH par l'allaitement.¹⁴

Une femme dont le statut en matière de séropositivité pour le VIH n'est pas connu, ou qui vit dans une région où la mortalité infantile est élevée, ou bien où les biberons ne peuvent pas être préparés sans danger, devrait opter pour l'allaitement au sein car c'est une pratique qui présente des avantages considérables pour la santé de la mère et de l'enfant en général.

Une femme qui allaite et qui est à risque de contracter le VIH doit utiliser des préservatifs. En se protégeant elle-même de l'infection par le VIH, elle protège également son nourrisson.

-- Kim Best

Notes

1. Deschamps MM, Pape JW, Hafner A, et al. Heterosexual transmission of HIV in Haiti. Ann Intern Med 1996;125(4):324-30; Saracco A, Musicco M, Nicolosi A, et al. Man-to-woman sexual transmission of HIV: longitudinal study of 343 steady partners of infected men. J Acq Immun Def Syndr 1993;6(5):497-502; de Vincenzi I. A longitudinal study of human immunodeficiency virus transmission by heterosexual partners. European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV. N Engl J Med 1994;331(6):341-46.
2. Hanenberg RS, Rojanapithayakorn W, Kunasol P, et al. Impact of Thailand's HIV-control programme as indicated by the decline of sexually transmitted diseases. Lancet 1994;344(8917):243-45.
3. Soper DE, Shoupe D, Shangold GA, et al. Prevention of vaginal trichomoniasis by compliant use of the female condom. Sex Transm Dis 1993;20(3):137-39.
4. Fontanet AL, Saba J, Chandelying V, et al. Protection against sexually transmitted diseases by granting sex workers in Thailand the choice of using the male or female condom: results from a randomized controlled trial. AIDS 1998;12(14):1851-59.
5. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, et al. A controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases. N Engl J Med 1998;339(8):504-10.
6. Marx PA, Spira AI, Gettie A, et al. Progesterone implants enhance SIV vaginal transmission and early virus load. Nat Med 1996;2(10):1084-89.
7. Martin HL Jr, Nyange PM, Richardson BA, et al. Hormonal contraception, sexually transmitted diseases, and risk of heterosexual transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Inf Dis 1998;178(4):1053-59.
8. Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997;350(9082):922-27.
9. Wølner-Hanssen P, Eschenbach DA, Paavonen J, et al. Decreased risk of symptomatic chlamydial pelvic inflammatory disease associated with oral contraceptive use. JAMA 1990;263(1):54-59.
10. Ness RB, Keder LM, Soper DE, et al. Oral contraception and the recognition of endometritis. Am J Obstet Gynecol 1997;176(3):580-85.
11. Organisation mondiale de la Santé. Pour un accès meilleur à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996.
12. Sinei SK, Morrison CS, Sekadde-Kigondu C, et al. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1-infected women. Lancet 1998;351(9111):1238-41.
13. Toivonen J, Luukkainen T, Allonen H. Protective effect of intrauterine release of levonorgestrel on pelvic infection: three years' comparative experience of levonorgestrel- and copper-releasing intrauterine devices. Obstet Gynecol 1991;77(2):261-64; Andersson K, Odlind V, Rybo G. Levonorgestrel-releasing and copper-releasing (Nova T) IUDs during five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49(1):56-72.
14. World Health Organization, Joint United Nations Programme on HIV/AIDs, United Nations Children's Fund. HIV and Infant Feeding, A Policy Statement Developed Collaboratively by UNAIDS, UNICEF and WHO. http://www.unaids.org/.
    
    Network, Hiver 1999, Volume 19, Numéro 2 .
    
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