Mise-à-jour sur la contraception : Les besoins en contraception passé la quarantaine

 La fécondité et l'activité sexuelle ne s'éteignent certes pas chez l'homme ou la femme après quarante ans, et la moitié peut-être des femmes sont aptes à procréer bien au-delà de cet âge.1 Mais les risques associés à la grossesse sont multipliés par cinquante pour ce groupe d'âge par rapport aux femmes de vingt à trente ans.2

"Le risque d'hémorragie est plus élevé pendant et après l'accouchement" chez les femmes de plus de quarante ans, déclare le docteur Judith Fortney, scientifique de FHI spécialisée dans la santé maternelle. "De plus, certaines femmes de cet âge souffrent d'affections chroniques telles que l'hypertension, le diabète et les maladies cardiaques", ce qui aggrave encore le risque de complications pendant la grossesse. De surcroît, une grossesse tardive peut être dangereuse pour le foetus et le nourrisson. Passé l'âge de quarante ans, les femmes ont plus de risques de faire une fausse couche ou de mettre au monde des enfants présentant des malformations congénitales, notamment le syndrome de Down (type d'arriération mentale), et les enfants nés de femmes âgées ont un taux plus élevé de mortalité périnatale. Le risque de malformation congénitale chez le nouveau-né augmente également avec l'âge du père ; or, si la femme est âgée, il est probable que son partenaire est, lui aussi, d'un certain âge.

La femme atteint généralement la ménopause -- la fin de ses règles et de sa capacité procréatrice -- entre l'âge de 45 et 55 ans. Il est vrai que la fertilité féminine décline à partir de 35 ans ; pourtant, "beaucoup de femmes ayant passé cet âge deviennent enceintes", déclare le docteur Fortney. "On observe une variabilité extraordinaire de la fécondité individuelle" parmi les femmes.

Bien que les femmes dans les pays en développement aient maintenant tendance à retarder leur procréation, une grossesse inattendue survenue sur le tard constitue un événement dont beaucoup de femmes auraient préféré se passer. Les femmes de plus de 40 ans sont plus enclines à recourir à l'avortement lorsqu'elles se découvrent enceintes que ne le sont celles de 20 à 40 ans. En 1992, aux Etats-Unis, plus du tiers des femmes enceintes de 40 à 44 ans ont décidé d'interrompre leur grossesse, proportion plus élevée que pour toute autre tranche d'âge à l'exception des femmes de moins de 20 ans, signale le docteur Stanley Henshaw, directeur adjoint de la recherche à l'Institut Alan Guttmacher de New York.

"Les femmes de plus de 40 ans ont encore besoin de moyens fiables de contraception", affirme pour sa part le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la Fédération internationale de planification familiale (IPPF), qui a son siège à Londres. "Les prestataires doivent être prêts à aider ces femmes à choisir la méthode qui convient à leur situation et à leurs besoins." Les hommes peuvent aussi jouer un rôle vital, dit-il, en aidant leur femme à choisir un contraceptif approprié ou en utilisant eux-mêmes une méthode de contraception. Les hommes de plus de 40 ans ont également besoin de méthodes efficaces de planification familiale, ajoute-t-il, du fait qu'ils restent féconds pendant pratiquement toute leur vie adulte. Ils peuvent continuer à recourir aux quatre options qui leur sont disponibles, à savoir le préservatif, la vasectomie, l'abstinence périodique et le retrait, mais ils sont confrontés à de nouvelles situations à mesure qu'ils vieillissent.

Les prestataires doivent interroger systématiquement chaque client pour identifier tout état de santé susceptible d'accroître le risque associé à l'emploi d'une méthode contraceptive, fait observer le docteur Huezo. C'est ainsi, par exemple, que l'hypertension, le diabète, le tabagisme et les antécédents de maladie cardiovasculaire augmentent le risque lié à l'emploi de contraceptifs hormonaux contenant de l'oestrogène (contraceptifs oraux combinés et certains injectables). Les saignements inexpliqués sont particulièrement importants du fait qu'ils pourraient signaler un cancer endométrial ou ovarien, qui est plus commun à mesure que la femme approche de la ménopause.

Outre les facteurs liés à la santé, le personnel de planification familiale doit examiner d'autres questions. Le couple a-t-il une préférence au sujet d'une méthode de planification familiale ? Souhaite-t-il une méthode de contraception permanente ou temporaire ? Quel est son degré d'activité sexuelle ? Quels contraceptifs a-t-il utilisé par le passé, et qu'en ont été les résultats ? Risque-t-il de contracter une maladie sexuellement transmissible (MST) ?

"Les idées préconçues abondent au sujet des couples d'un certain âge, par exemple qu'ils cessent d'avoir des rapports sexuels passé la quarantaine, ou que les femmes de plus de 40 ans sont désormais à l'abri d'une MST ; mais tout cela est faux", affirme le docteur Fortney. "Le personnel doit toujours se renseigner."

Les méthodes pour les couples d'un certain âge

En général, les femmes périménopausales -- celles qui approchent de la ménopause -- ont plus de choix en matière de moyens contraceptifs que n'en ont les femmes plus jeunes, indique le docteur Fortney. Tout d'abord, elles sont plus nombreuses à envisager une méthode permanente, telle la stérilisation chirurgicale. Deuxièmement, certaines méthodes qui pourraient déplaire aux jeunes en raison de leur taux d'échec accru -- les méthodes de barrière, par exemple -- pourraient mieux convenir aux femmes plus âgées, du fait de leur fertilité moindre. Cependant, en raison des transformations physiques que la ménopause fait subir au corps, certaines méthodes contraceptives possèdent des avantages et des inconvénients précis.

Lors de la périménopause, le ralentissement de la production d'oestrogène par les ovaires provoque des changements physiques importants. Les règles peuvent devenir irrégulières, soit plus fréquentes, soit au contraire plus espacées, et d'une abondance variable. Pourtant, si elle a des règles irrégulières, une femme peut concevoir. Evidemment, l'irrégularité rend plus aléatoires les méthodes naturelles de planification familiale.

Une femme peut présenter d'autres symptômes encore à l'approche de la ménopause. Son vagin peut perdre en partie de sa capacité de lubrification, les rapports peuvent ainsi devenir douloureux et elle peut commencer à présenter divers symptômes tels que l'incontinence urinaire et les bouffées de chaleur. De plus, la perte d'oestrogène provoque des changements biologiques moins évidents. Il se peut que les os se fragilisent, et la prévalence des affections cardiaques augmente. L'abandon du tabac et l'adoption d'un régime alimentaire nutritif accompagné d'exercice physique régulier peuvent aider une femme à se préparer à la ménopause.3

Pour les hommes et les femmes d'un certain âge qui ont eu le nombre d'enfants qu'ils désirent, la stérilisation chirurgicale est une excellente méthode contraceptive. Aux Etats-Unis, quelque 47 pour cent des femmes âgées de 40 à 44 ans et susceptibles de concevoir optent pour cette méthode.4 Elle est très efficace pour toutes les tranches d'âge et son taux d'échec est particulièrement faible pour les femmes plus âgées, selon une étude récente de plus de 10.000 femmes réalisée par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis et l'université Princeton.5 Les femmes stérilisées à l'âge de 34 ans ou plus avaient moins de chances de tomber enceintes que n'en avaient les femmes stérilisées entre 28 à 33 ans, même après avoir effectué un ajustement statistique pour tenir compte de la méthode de stérilisation, de la race et du lieu de l'étude. Cependant, en cas de défaillance, une femme et son médecin doivent veiller au risque de grossesse ectopique.

La stérilisation chirurgicale prémunit contre le cancer ovarien, lequel est un motif d'inquiétude pour les femmes plus âgées. Le regret après une stérilisation est également moins fréquent chez les femmes de cette tranche d'âge, déclare le docteur Sangeeta Pati, d'AVSC International.

Il n'en demeure pas moins que la chirurgie présente un léger risque, qu'il faut peser contre le nombre d'années que la femme profitera de la procédure. Par exemple, si elle approche la cinquaintaine, une autre méthode pourrait peut-être mieux convenir. "Les méthodes non chirurgicales à long terme, telles que le DIU, sont également d'excellentes options pour les femmes extrêmement obèses, pour celles qui ont des problèmes respiratoires et pour celles qui présenteraient des contre-indications chirurgicales", déclare le docteur Pati. Toutefois, même pour les femmes dotées de ces caractéristiques, il ne faudrait pas exclure d'office une procédure chirurgicale, celle-ci pouvant quand même présenter un risque moindre comparé à ceux associés à une grossesse involontaire.

La vasectomie est encore moins dangereuse et plus facile, et la convalescence plus rapide, que pour la stérilisation tubaire chez les femmes. La vasectomie peut se faire dans le bureau du médecin, au moyen d'une anesthésie locale et sans incision. "On doit considérer la stérilisation chirurgicale tant masculine que féminine comme une procédure permanente, qui ne convient pas aux personnes indécises, à celles qui se trouvent dans une relation affective instable ou qui ont une crise de la quarantaine. La prise en compte de tous ces facteurs doit faire partie intégrante de toute séance de counseling", déclare le docteur Pati.

Les DIU

Pour la femme mûre qui désire une méthode à long terme mais qui refuse l'option chirurgicale, un DIU peut convenir, à condition qu'elle ne risque pas de contracter une MST. Les DIU ont peu d'effets systémiques et certains DIU au cuivre ont une durée d'utilisation de dix ans. Une femme qui choisit cette méthode après l'âge de 40 ans peut la considérer comme permanente du fait qu'elle l'accompagnera jusqu'à ce qu'elle atteint la ménopause.

Le DIU présente cependant l'inconvénient d'augmenter parfois les saignements. Il importe d'examiner ces derniers, surtout chez les femmes d'âge mûr, du fait qu'ils pourraient indiquer l'existence d'un cancer des voies reproductives ou d'une autre affection. Pour les femmes sujettes à l'anémie et qui ont des saignements abondants non dus à un cancer, des suppléments en fer constituent un complément important à l'emploi d'un DIU. Le personnel de planification familiale doit en outre vérifier que l'utilisatrice potentielle d'un DIU n'a pas de fibromes utérins, tumeurs bénignes capables de déformer l'utérus et d'empêcher l'implantation correcte du DIU.

Les DIU qui libèrent du lévonorgestrel peuvent diminuer les saignements. Il semble également que ces DIU réduisent l'incidence de fibromes utérins ainsi que le risque d'hystérectomie par rapport aux DIU au cuivre, indique M. Irving Sivin, scientifique auprès du Population Council.6

Les méthodes de barrière

Les femmes qui souhaitent encore procréer ou qui, ayant des rapports sexuels peu fréquents, désirent une méthode liée au coït, pourraient envisager une méthode de barrière. "Les méthodes de barrière ont peu de contre-indications médicales", indique le docteur Paul Feldblum, chercheur de FHI qui étudie ces dispositifs. Les diaphragmes et les préservatifs sont à peu près deux fois plus efficaces pour les femmes de plus de 35 ans que pour les femmes plus jeunes, dit-il. Néanmoins, les méthodes de barrière ont un taux d'échec plus élevé que la plupart des autres moyens contraceptifs.

Outre leur innocuité, les méthodes de barrière ont des avantages non liés à la contraception. Les spermicides employés avec les diaphragmes et avec certains préservatifs lubrifiés peuvent se substituer au lubrifiant vaginal naturel qui diminue avec l'âge. Les méthodes de barrière protègent en outre contre les MST, problème qui pourrait inquiéter certains hommes et femmes d'âge mûr.

Le diaphragme présente cependant un désavantage, à savoir que si une femme a eu beaucoup d'enfants ou commence à perdre du tonus musculaire vaginal en raison des changements périménopausals, le diaphragme risque de ne plus bien tenir et de se déloger. Les femmes affectées de problèmes de l'urètre dus à une diminution d'oestrogène risquent de contracter des infections lorsqu'elles utilisent un diaphragme.

Quant à l'homme, à mesure qu'il prend de l'âge, il a parfois plus de mal à réaliser et à maintenir une érection, aussi risque-t-il de ne pas pouvoir se servir d'un préservatif aussi efficacement. Il faut placer le préservatif sur le pénis en érection et cette érection doit être maintenue, sinon le préservatif peut glisser. Une deuxième difficulté pour un homme d'un certain âge est que le préservatif peut diminuer la sensibilité pénienne, laquelle décline aussi avec l'âge.

Network, Automne 1997, Volume 18, Numéro 1 .

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